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【摘 要 】 目的：探讨不同引产方式用于终止12～15周妊娠的临床效果.方法：将170例停经12～15周孕妇需要终止妊娠者随机分为三组.A组60例,米索前列醇联合利凡诺羊膜腔外引产；B组57例,口服米非司酮及放置米索前列醇药物引产；C组53例,利凡诺羊膜腔外引产.结果：A、B组单次引产成功率明显高于C组,清宫率、产后2 h流血量均低于C组,差异有统计学意义（P<0.05）；A组与B组比较,单次引产成功率、流血量差异无统计学意义（P>0.05）,B组清宫率低于A组,差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者均无明显不良反应.结论：米非司酮联合放置米索前列醇用于终止12～15周妊娠引产成功率高,简单、安全、出血少、副作用少,值得临床推广.
【关 键 词 】 米索前列醇； 羊膜腔外引产； 依沙丫啶； 米非司酮
中图分类号 R719.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）24-0003-03
The Effectiveness of Different Methods in Termination of 12-15 Weeks of Pregnancy/HUANG Jin-rui,LAN Jing-you.//Chinese and Foreign Medical Research,2014,12（24）：3-5
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effectiveness of different methods in termination of 12-15 weeks of pregnancy.Method：A total of 170 women seeking for terminating 12-15 weeks of gestation were randomly divided into three groups,group A（n等于60,Misoprostol bined with extra-amniotic city injection of Rivanol）,group B（n等于57,Mifepristone bined with vaginal Misoprostol）,group C（n等于53,extra-amniotic city injection of Rivanol）.The clinical effectiveness of these three methods was evaluated.Result：Compared with group C,higher success rate of labor induction,lower rate of post-abortion curettage,less amount of vaginal bleeding were found in group A and group B（P<0.05）.Compared with group A,lower rate of post-abortion curettage was observed in group B,there were no significant differences in the success rate of labor induction and amount of vaginal bleeding between group A and group B.There were no significant adverse reactions among three groups.Conclusion：Mifepristone bined with vaginal Misoprostol in termination of 12-15 weeks of pregnancy are high success rate,simple,safe,all side effect,and worthy of widely clinical.
【Key words】 Misoprostol； Extra-amniotic city； Rivanol； Mifepristone
First-author’s address：The First People’s Hospital of Nanning City Affiliated to Guangxi Medical College,Nanning 530000,China
笔者所在医院对米索前列醇联合利凡诺羊膜腔外引产、口服米非司酮及放置米索前列醇药物引产、利凡诺羊膜腔外引产三种引产方式进行比较,报道如下.
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月-2013年10月笔者所在医院自愿要求终止妊娠孕妇170例（均有计划生育证明）,经B超证实孕12～15周,BPD（24±4）mm,FL（11.0±4.5）mm,所有患者术前各项检查（血尿常规、肝肾功能障碍、凝血功能、心电图）均正常,平素体健,无药物使用禁忌,排除子宫肌瘤、瘢痕子宫者.随机分成三组,A组60例,B组57例,C组53例,三组患者年龄、孕周（BPD）、孕产次差异均无统计学意义（P>0.05）,见表1.
表1 三组患者一般资料比较
组别 年龄（岁） BPD（mm） 孕产次（次）
A组（n等于60） 25±8 24±3 2.0±1.5
B组（n等于57） 25±6 24±4 2.0±1.1
C组（n等于53） 25±6 23±4 2.0±1.3
1.2 方法
A组60例,将Foley导尿管插入宫颈,达2/3宫腔深度,自尿管内向羊膜腔外注入依沙丫啶100 mg+10 ml生理盐水,然后再予25～30 ml生理盐水形成小水囊置于宫颈内口,固定尿管减少液体外漏同时扩张宫颈,24 h后取出尿管随即予米索前列醇片400 μg蘸湿后（用生理盐水）放置后穹隆.B组予口服米非司酮75 mg,第2天早上7时再口服75 mg,第3天早上7时予米索前列醇400 μg蘸湿后放置后穹隆（服药前后空腹2 h）.C组57例,方法同A组,但不放置米索前列醇.术毕均予抗生素口服预防感染.放药后均平躺0.5 h以上. 1.3 疗效观察
A、C组以术毕时间为引产开始时间,B组以放置米索前列醇时间为引产开始时间,妊娠产物排出或流血过多（>150 ml）需急诊清宫为引产结束时间.单次引产成功：A、C组引产后48 h内（B组24 h内）胎儿排出或虽未排出但已有宫缩,估计之后8 h内排出.单次引产失败：引产48 h（B组24 h）未排出胎儿且无明显宫缩,需加药或使用其他方法引产者.观察指标：引产时间、产后2 h流血量（用弯盘及称重血垫收集出血量）及时间、胎盘胎膜是否完整（胎儿排出后第2天行B超检查,疑有残留予清宫）、不良反应、围术期有无生殖道感染、月经复潮时间及月经量.
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行处理,计数资料采用字2检验,计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义.
2.结果
2.1 引产成功率
A、B、C组单次引产成功率分别为98.33%、94.73%、73.58%（59/60、54/57、39/53）,A、B组单次引产成功率明显高于C组,差异有统计学意义（字2等于14.972、9.404,均P<0.05）,A与B组比较,差异无统计学意义（字2=1.145,P>0.05）.
2.2 各组流血量、清宫率、引产时间比较
A、B组清宫率低于C组,产后2 h流血量均少于
C组,差异有统计学意义（字2等于9.743、16.164,t等于3.255、4.824,均P<0.05）,A组与B组比较,B组清宫率低于A组,差异有统计学意义（字2=3.213,P<0.05）；流血量比较差异无统计学意义（t=1.93,P>0.05）,B组引产时间明显较其他两组短,A组引产时间明显少于C组,见表2.
表2 三组观察指标的比较
组别 引产时间（h） 产后2 h出血量（ml） 清宫率（%）
A组（n等于60） 22.00±6.05 75.40±39.35 53.33（32/60）
B组（n等于57） 7.00±3.15 70.25±42.03 35.08（21/57）
C组（n等于53） 40.21±20.0 130.50±55.0 81.13（43/53）
2.3 不良反应
体温在37.5 ℃～38.5 ℃者A组2例,B组1例,C组2例,少数患者出现轻微恶心、头晕、腹泻等不适,无需特殊治疗；未见过敏反应及其他并发症发生；无一例软产道裂伤发生.
2.4 随访
流血时间、术后月经复潮时间分别为A组（11.42±5.50）d、
（35.56±11.35）d,B组（13.42±6.60）d、（37.12±17.25）d,C组（12.0±4.73）d、（35.72±13.49）d,组间分别比较,差异均无统计学意义（t等于1.356、1.425、1.304,均P>0.05）；围手术期及术后1个月均无一例发生生殖道感染.
3.讨论
3.1 孕周特点
孕周12～15周,此期特点：羊水量不多；宫颈成熟度差；胎盘已形成,但与底蜕膜联系尚较为牢固,流产或引产后可出现部分妊娠产物滞留宫腔内,影响子宫收缩,导致出血量较多；对宫缩剂不敏感.
3.2 有效性及安全性
此孕周引产方法颇有争议.羊膜腔内利凡诺引产术,穿刺不易成功,且产程往往较长.直接行钳刮术,手术难度大且损伤大.近年来药物引产也逐渐用于中、晚期妊娠.米非司酮是一种受体水平的孕激素拮抗剂,可与受体结合拮抗孕激素,导致蜕膜组织变性、水肿、坏死,蜕膜与绒毛膜板分离,胎盘胎膜易于完全分离,影响妊娠的维持.米非司酮弥补了单纯使用依沙丫啶中期妊娠引产的宫缩并非自发,易发生不协调性宫缩和强直性宫缩的特点,减少瘢痕子宫中期引产宫颈不成熟、产程时间长、并发症多的问题[1].米索前列醇是前列腺素衍生物,有促宫颈成熟、诱发宫缩、软化宫颈的作用,其半衰期20～40 min,约3～4 h基本代谢完.米索前列醇用于中晚孕引产可以引起宫缩过密过强,甚至引起子宫破裂（尤其是瘢痕子宫）,其药物作用不如缩宫素好控制,且个体差异大,限制了它的临床应用,但回顾了近10年的文献,大部分学者认为米非司酮配伍米索前列醇的药物引产方法效果是肯定的、有效的.鲁其志[2]报道瘢痕子宫中期引产36例分析中使用放置低剂量米索前列醇引产无一例发生软产道裂伤.国外有学者认为在严格掌握医学指征的情况下,米非司酮配伍米索前列醇药物引产的方法也适用于终止停经13～24周的中期妊娠[3].米索前列醇的用量及给药途径是其有效性和安全性的关键.米索前列醇给药途径很多,口服是最常见也是最方便的给药途径,但口服药效持续时间短,临床效果欠佳.1997年,Zieman等[4]率先对放置米索前列醇的药物吸收情况进行了研究,发现放置后米索前列醇酸（MPA）血浆浓度上升及下降均较缓慢,到达峰值需70～80 min,给药6 h后MPA血浆浓度与给药时间关系的曲线下面积（area under the calve,AUC）是口服的3倍,且生物活性高,原因可能是给药避免了肝脏代谢途径.但由于片剂常不能完全溶解,给药的吸收程度不如口服.根据米索前列醇水溶性特点,方侠[5]采用湿化米索前列醇置药与放置固态米索前列醇于,比较发现湿化米索前列醇置药组较放置固态米索前列醇的用药次数及用量均明显减少,差异有统计学意义.来自Cochrane数据库的信息表明,米索前列醇给药途径的效果最佳[3].另外有研究表明米非司酮与米索前列醇使用间隔最佳时间36～48 h[6-7],且为WHO所推荐[8],每次放置米索前列醇最佳的间隔时间3～6 h.本研究结果也表明米非司酮联合放置米索前列醇用于16周以下中孕引产成功率高、安全性好、不良反应少.另外,药物流产有些不良反应很少见,目前尚未能肯定,却不可忽视,Meites等[9]报道了数例采用口服米非司酮配伍米索前列醇用药终止早孕发生双酶梭状芽孢杆菌感染死亡的病例. 利凡诺为强力杀菌剂,可引起离体或在体子宫平滑肌收缩,还可以杀死胚胎,使蜕膜和胎盘组织变性坏死,达到引产目的,但单纯利凡诺羊膜腔外引产,诱发宫缩时间较长,易发生胎盘胎膜残留,产后出血及清宫率增加[10-12],本研究C组也出现类似结果.而研究中的A组利用米索前列醇放置软化宫颈、收缩子宫以及小水囊机械性扩张宫颈的特点,与利凡诺联合用于羊膜腔外引产,结果表明两者联合用于此孕周较单用利凡诺腔外引产的引产成功率高,宫口松弛效果好,引产时间明显减少,但这种方法有宫腔内操作,感染风险增加.
综上所述,米非司酮联合放置米索前列醇用于终止12～15周妊娠安全、有效、不良反应少,值得推广.