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[中图分类号]R197.61[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)02-0012-03
总体来讲,我国的社区卫生服务政策覆盖面广,政策连续性强、政策的实施已经对我国政府、居民和卫生服务机构发挥了一定的积极作用.但由于社区卫生服务政策在落实过程中政策的效果未能充分发挥,亟需要针对政策的执行体系进行研究.目前对社区卫生服务需要明确和规范的政策执行体系有以下几方面.
1投入机制尚需明确
社区卫生服务是政府实行一定福利政策的公益性事业,是关系人民群众健康方面政府行为最直接、最具体的体现形式,搞好社区卫生服务是政府义不容辞的责任.但目前在财产投入方面存在两个明显的弊端,一方面是政府投入不足,严重影响社区卫生服务功能的完成,另一方面是政府投入方式不公平,对非政府举办的社区卫生服务机构没有任何投入,而实际上非政府举办的机构也完成了大量公共卫生服务功能,甚至比政府举办的机构完成状况更好,更有活力,效率更高.因此,政府应该加大财政投入,同时,改针对机构的投入方式为针对服务的投入方式,营造一个公平竞争环境.
另外,现有经济政策不完善,导致社区卫生服务失去了生机与活力.社区卫生服务作为一种劳务商品,同样具有价值与使用价值.社区卫生服务的生产单位,即提供社区卫生服务的机构,客观上具有独立的经济活动能力,在提供服务的同时所消耗的物化劳动也应得到一定的补偿[1].社区卫生服务的这些特征,均具备市场的客观条件.因此,社区卫生服务市场是客观存在的.但是,在实践中,强调社区卫生服务的公益性和政府行为的多,知晓社区卫生服务的市场属性甚少；而且现行的政策带有较浓的计划经济色彩.
社区卫生服务的性质、特点决定了其承担的社会公益任务较重,本着公平竞争原则,应合理拉开社区卫生服务机构与二、医疗机构基本医疗收费标准的差距,降低病人到社区卫生服务机构就诊的自付比例,以吸引更多的病人到社区接受基本医疗服务.这样一方面从政策导向上分流病人,减轻大医院压力,扭转卫生资源呈倒三角型的不合理分布状态,另一方面小伤小病解决在社区,既减轻居民群众的经济负担,又扶持了社区卫生服务的发展.
目前政府的卫生事业经费主要流向二、医疗机构,而投入社区卫生服务和防保的费用明显不足.有研究表明,上个世纪80至90年代,国家对城市各级医疗机构的投入呈现明显的倒三角状态,政府对城市一、二、医院卫生事业费和专项拨款的比例大致为1：(22～25)：(110～250),对城市基层一级医院的投入接近负增长.部分地区政府对社区卫生服务没有专项投入,或只给予启动资金,无后续补充资金.而社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外,健康咨询、残疾人康复、低保优惠、妇儿保健、慢病干预等免费项目,每年卫生行政部门对社区卫生服务机构考核时给予部分补偿,与社区卫生服务机构开展这些项目所投入的大量时间、人力及物力来说,这些补偿是远远不够的.
由于财政投入和医保政策的不到位,促使社区卫生服务机构不得不注重服务收费；同时服务收费标准的扭曲和社区卫生服务功能不明确,加上提供者缺乏把握居民需求、主动开拓市场的意识和能力,导致重医轻防和功能偏废,难以建立社区卫生服务的“便利和经济”优势；诱使社区居民选择高级别医疗机构的消费行为,加重了卫生资源浪费等问题,形成恶性循环.由此可能带来的后果是,社区卫生服务难以体现政策初衷,表现为流于形式,其可持续发展前景模糊.其中,财政投入不足和医保政策的不到位起根源作用.
在完善社区卫生服务经济政策方面,首先应注意到,政府在卫生经费的核拨上应切实从注重个体健康转向群体健康上来,把财政资金主要用于市场难以发挥作用的社区卫生服务和公共卫生服务上.在投入方式上要实行投入产出评估制度,从效率和效益上分析投入的可行性和可靠性,提高投入与产出比例.对于那些市场机制能够较好发挥作用的社区卫生服务,政府可以通过优惠政策,利用市场机制发挥筹资作用.目前发展社区卫生服务,急需政府调整卫生投入结构,加大对发展社区卫生服务的专项投入力度,重点解决开展社区卫生服务所需的启动经费、公共卫生服务、人员培训、健康教育、必要的设备和房租费等问题.
其次,要逐步理顺服务价格体系.社区卫生服务内容非常广泛,有些项目如家庭护理、联系住院、代请会诊、代为取药等,按现行医疗收费标准难以套用,需要建立一套适合于社区卫生服务的价格体系.收费标准既要有基本卫生服务的,也要有特需服务的,既要有医疗的,又要有防保的,使社区卫生服务得到合理的补偿.社区卫生服务是无偿服务和有偿服务的结合,疾病的诊治费、药品费,定期的健康检查、护理、康复服务、家庭病床、医学检查、健康咨询、针对个人的健康促进、医疗设备使用等为个人提供的卫生服务,应该实行非营利性的有偿服务,按照服务成本收费；而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务,但也要计算成本,以便从其它渠道加以补助.
第三,加强社区卫生服务机构内部财务管理和成本核算,以最小的投入获得最大的产出,以优质、便捷、低价、高效的服务占领更大的市场份额.制定激励与约束政策,一方面在社区卫生服务机构内部建立自我激励机制,完善管理制度,积极倡导竞争,公开评优奖励,并落实对管理者和职工的双重激励,以满足不同层次的需要.另一方面严格约束机制,以经济指标和财务制度进行经济约束,以责任制和规章制度进行责任约束.总之,只有激励与约束并举,才能充分调动社区卫生服务管理者和执业人员的积极性,保证社区卫生服务快速健康发展[2].
2考核体系需要规范和明确
考核体系的规范主要是针对社区卫生服务资源配置和功能落实状况.资源问题的重点是社区卫生人力资源.现有社区卫生服务工作人员学历、职称、专业技术水平普遍较低.据有关调查显示,社区卫生服务工作人员中无专业学历者占13.5%,无专业技术职称者占6.8%,中专学历者占83.7%,大专以上学历者占2.8%,初级职称占89.6%,中级职称占3.1%,高级职称仅占0.5%[3].
绝大多数社区卫生站医务人员是从一级医院或地段医院安排来的.部分医疗机构把医院富余人员、竞争下岗人员派到社区,导致社区卫生机构人员技术水平低,成本耗资大,产出少.即使年龄、学历结构比较合理,这些人员由于自身存在被分流、被遗弃的心理包袱,从观念上、技术经验上,尚不能适应医疗模式的转变以及医疗卫生机构功能调整.
另外在全科医师的培训中也存在各种各样的问题,诸如培训与各类考试脱节；培训与使用相脱节；培训与申请学位相脱节；培训经费严重不足及培训教材不统一等等,严重影响全科医师队伍的建设.
3管理制度需要完善和规范
社区卫生服务是我国卫生服务体系中的一个重要系统,也是医疗保险体系中的一个重要层次.但目前的医疗保障制度不健全,参与或承担医疗保险的卫生机构的层次也并不完整,使社区卫生服务偏离以保障人民群众基本医疗卫生服务的轨道.
社区卫生服务应实行非营利性的有偿服务原则,医疗保险费应为社区卫生服务的主要资金来源.但目前还没有具体的经济政策,有的社保部门以社区卫生服务机构条件太差为由,不同意把社区卫生服务机构列入定点医疗单位.此外,还有一些与健康相关的项目,可以通过保偿制等经济政策实施,但还没有落实.
据上海市的一项对老年人的调查表明,如果社区卫生服务机构给予与职工定点就诊医院相同的门诊自付比例,那么愿意到社区卫生服务机构就诊的将由39.0%上升到69.3%,年人均节省门诊费用75.23元.
为了保证社区卫生服务的普遍开展和医疗保险体系的建立健全,应制定与城镇职工基本医疗保险制度相配套的各项政策,尽快将社区卫生服务纳入医疗保险体系.目前在我国镇江已启动了职工医疗保险报销范围,上海也将一级医院的家庭病床纳入职工医疗保险补偿范畴,北京已经出台了《关于社区卫生服务公费医疗管理的暂行办法》,鼓励享受公费医疗和劳保医疗的职工利用社区卫生服务,其具体政策是：接受社区卫生服务的费用允许报销,接受社区卫生服务时个人支付的比例尽可能小,社区能诊治的常见病、多发病到大医院就医要加大个人支付比例.
4目标导向机制需要进一步强化
在城镇卫生体系建设中,社区卫生服务将是近期投入建设的重点.在投入建设的同时,运用什么样的机制来提高社区卫生服务的效率,从政策上应该明确.如果没有一套明确的机制,在投入建设的过程中,可能导致卫生资源的不必要浪费.随着社区卫生服务政策的完善和机制建设的明确化,在设计社区卫生服务监测指标体系时,应发挥监测评价的导向作用.