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城市社区公共卫生服务是基本公共服务的重要组成部分,更是深化卫生体制改革的基础环节.本文通过对江苏省常州市城市社区公共卫生服务绩效管理的研究,由点及面,综合评价该地区公共卫生服务绩效状况,探索解决现行问题的新路径,为医药卫生体制改革提供决策依据,从而切实解决“看病难,看病贵”,让群众切实享受改革发展成果.
投入产出效率分析
从常州市城市社区公共卫生投入产出效率分析上看,首先财政投入逐年加大,以公益性为导向的城市社区公共卫生服务体系逐步建成.
2010-2012年,常州市区人均公共卫生财政投入年均增长率为16.28%,逐步形成了以政府为主导的城市社区公共卫生建设体系.2012年城市社区卫生机构医疗收入中医保收入占比30.04%,药品收入中医保收入占比54.49%,为社区卫生服务机构提供了持续的筹资机制,有效缓解了居民就医看病的医疗负担.
第二,中医在社区卫生服务中作用发挥彰显,优化了社区卫生服务结构形式.2010-2012年,常州市社区卫生服务中中医服务占诊疗服务总量比例年均增长16.51%.由于中医不需大型的医疗设备, 就诊费用和药费也比较低,与社区卫生服务“简单、方便、价廉、效验”的要求相契合,对优化社区卫生服务的结构形式起到推动作用.
第三,出巡诊比例大幅提高,社区卫生诊疗服务方式优势初显.社区卫生服务机构有别于传统医院,主要是服务方式不同：社区卫生服务是主动服务、上门服务,而传统医院是病人上门求诊.2012年常州市城市社区卫生机构西医出巡诊达6万人次,占西医诊疗服务总量的3.17%,中医出巡诊2756人次,占中医诊疗服务总量的0.84%.虽然出巡诊的比重目前仍处于较低水平,但2010-2012年,年均增长率也达到67.96%,这说明常州市社区卫生服务机构在努力提高出巡诊在诊疗服务中的比例.
第四,全科医生比例大幅提高,有效缓解群众需求与全科医生人才缺乏的矛盾.全科医生是社区公共卫生服务机构的中竖力量,是实现人人享有公共卫生服务的人力保证.2012年常州市社区卫生机构全科医生占卫生专业技术人员总数的比例为25.20%,市区平均每3287人配备1位全科医生,已符合国家要求每2000-4000人的社区应当配备1名全科医生的标准.
对公共服务定位的影响
经笔者研究,常州市城市社区公共卫生服务存在的主要问题有以下几点：
（一）虽然常州市财政对城市社区公共卫生服务的投入不断增加,但从总收入构成情况看,占主体地位的仍是诊疗收入和药品收入.2010-2012年,城市社区公共卫生机构诊疗收入占总收入的比重分别是：24.93%、17.45%、19.80%,药品收入占总收入的比重分别为63.04%、63.16%、59.11%,此经费来源结构与社区卫生作为纯公共品的定位是不相一致的.因此,社区卫生经费中药品和诊疗收入占比较高,影响公共服务的定位
（二）健康教育是社区卫生服务机构发挥其职能的重要途径.传统医院的服务对象是病人,而社区卫生服务机构是面向全体居民,通过健康教育使亚健康人群不变成病人,健康人群不变成亚健康人群.所以说,从近三年数据分析,常州市每万人健康教育活动人数呈明显的下降趋势,环比下降率连续两年超过25%.从长远来看,健康教育活动开展不利,可能引起病患数量增加,既加重居民的医疗负担,也会造成有限医疗资源的紧张度.
（三）随着新医改的推进,社区卫生服务事业的日益发展以及各项硬件及软件设施的改善,社区卫生服务机构管理和运行的效率理应有所提高,但通过分析常州市社区卫生服务机构“医生日均诊疗量”这一指标,近三年年均降幅1.87%,究其原因有：一是居民对社区卫生服务质量缺乏信任,没有因为社区卫生机构条件的改善而改变对“大医院”的偏好；二是医生的工作效率不高,虽然“卫生技术人员年培训人次”年均增长4.25%,但是“卫生技术人员职称平均指数”年均下降了27.63%,医务人员的业务素质影响了社区卫生服务机构管理和运行效率.
（四）常州市城市社区公共卫生服务机构医务人员职称结构中,高级职称占比长期处于低位,近三年均不足5%,而初级职称占比则长期超过60%.这样的职称结构会影响该地区社区卫生服务机构发展.从2012年培训经费保障看,培训支出占商品和服务支出的比重不足1%,这也制约了社区卫生服务医务人员业务素质的提高.
（五）从总体看,2012年常州市市区城市卫生服务机构每万居民业务用房面积达784.87平方米；从个体看,每万居民业务用房面积最小的社区仅为242.98平方米,为最大社区的11.38%；人均卫生投入最少的社区为16.67元,仅为最多社区的15.51%.说明常州市社区卫生服务机构投入不均衡,提供均等化的公共卫生服务目标较难实现.
常州市2012年社区卫生服务机构职工满意度问卷调查结果显示为75.53%,说明职工满意度与所在机构的资源配置、职工的工资性收入、工作绩效、心理健康、生活质量等密切相关,需采取有效措施,从提高职工满意度,到为病人提供高质量的健康服务,来促进社区卫生服务事业健康发展.
加强服务绩效管理
笔者认为首先要以资金绩效为导向,加强政府基本公共服务投入科学化.
一是逐步建立政府主导的投入机制.明确公共卫生服务投入应实现城乡居民均等化为目标,建立由政府占主导地位的公共卫生服务经费保障机制,按国家规定核拨基本建设经费、设备购置经费、人员经费和公共卫生服务的业务经费.兼顾现阶段基本国情,可考虑个人适当投入但其比重应逐步降低直至为零.
二是逐步完善政府投入稳定增长机制.政府要优先保证公共卫生服务项目经费,逐步提高政府公共卫生投入占卫生总费用的比重,逐步提高政府卫生投入增幅高于经常性财政支出的增幅,由此确保人均公共卫生经费逐步提高.
第三,以服务成本为突破口,实施社区卫生服务绩效管理精细化.
首先,能确定社区卫生服务包.“基本卫生服务包”的概念是由世界银行在《1993年世界发展报告》中首先提出来的,包括基本公共卫生服务包及基本医疗服务包在内的一揽子基本卫生服务项目.建议财政和卫生部门联合研究确定,既能满足国家和省政府关于建立城市基本医疗卫生服务制度要求,又能满足当地居民实际医疗卫生服务需求.同时,财政部门又能承受的“基本卫生服务包”,并根据经济发展水平,逐级扩大基本医疗卫生服务包的范围,从而为财政投入提供合理依据.
其次,科学测算社区卫生服务成本.即依据“基本卫生服务包”和服务成本确定基本拨款数额；基本建设专项、一般专项及突发事件专项作为专项拨款.其中：基本建设拨款根据发展规划按照年度计划拨付.一般专项根据事业发展需要,长期固定需要列支的项目,如培训专项等.突发事件根据政府文件和政策需求安排；绩效拨款根据绩效评价的结果,以一定基数拨款的比例作为绩效拨款的来源,同时作为制定单位和员工绩效工资的依据,由财政与卫生主管部门签订相应的绩效合同,卫生部门与下属的公共卫生服务机构参照签订绩效合同.
再次是建立绩效评价机制.绩效评价是完善政府与社区卫生服务机构之间委托代理关系的重要制度,也是建立问责机制的依据.卫生行政部门应着力探索绩效评价长效机制,健全督导检查制度,促进社区卫生服务政策措施落实.此外,还应定期开展诊疗效果评估,将病人的诊后满意度等纳入考核.
（作者供职于南京医科大学医政学院）