一个中国医学生的掉队

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“一提起医改,普遍声音都在呼吁加大投入,我认为,从培养医生的源头改善更为重要.”就读于中国最好的医科大学,花八年时间,拿到本科、硕士和博士学位,去美国哈佛医学院做交换生――如今已成为北京协和医院住院医师的金华义,回顾起自己求学的十年,做出这样的总结：与美国医学生相比,我们没有输在起跑线上,却在跑到一半时,狠狠摔了一跤.“前半程没掉队”他们是站在中国医学教育金字塔尖的精英.20世纪末,中国的大学轰轰烈烈兼并各大医学院的时代,协和医学院先后与中国顶尖的两所大学合作,获得了最优秀的生源.比金华义高一年级的学长们,这样形容自己的经历：收到北大的录取通知书,在协和学了八年,最后拿到了清华的.2001年,17岁的金华义考入清华大学,正值校方与北京协和医学院合作办学.他申请调剂,来到了这所著名的医学学府.班里同学都是高考的佼佼者,他们选择学医的理由,可以归纳为三点：听从父母的安排,对医者救死扶伤的向往,挣钱多.初来乍到,他听过一个广为流传的段子：每次人体解剖课考试前夕,学生们大多会交上一百元押金,去器材室租一个颅骨,睡前放在肚皮上反复摩挲,并把手伸到里面,熟悉各个骨头之间的关联.第二天醒来,拿着枕边的骷髅头继续温习.据说,临考前颅骨往往供不应求.而这些年头已久的教学工具一旦稍有损坏,就会落得个“破坏公物”的罪名.此后,“读预科”、“严进严出”、“大查房”成为他耳边的高频词.他适应了刺鼻的味道,穿梭于各式各样的人体骨骼和组织标本之间,在挤满学生的图书馆里,捧着一斤来重、砖头般的专业书籍,开始苦读.“这不算什么.”金华义语气平淡,“一般人肯定接受不了医学生的生活状态.”这位已经28岁、在协和医院工作了两年的住院医师解释道.早8点,从宿舍赶到学校上课；中午12点下课,饭后午休半小时；下午2点做实验,经常午夜1点才罢手；不做实验的时候到图书馆看书,晚10点图书馆闭馆,回到宿舍学习到12点.这是1936年,中国泌尿外科专家吴阶平在协和读一年级时的作息安排,而这个传统保持到了现在.“高淘汰率,小而精,长学制.”金华义这样概括,“民国时期的老协和,吸收了当时美国最先进的教学制度和行医理念.”如今,这种紧张的学习压力,依然能从图书馆里一张张眼眶深陷,面色苍白的年轻人脸上体现出来,他们称此为“协和脸”.读完两年生物学、化学的医学预科,然后学习一年半生理、病理和药理学等基础医学；结束诊断学、内科学、外科学等专业课程后,在医院见习实习,做毕业科研课题――金华义完成了近60门课程,在老师手把手的教导下学会了“望触叩听”,马不停蹄地做实验,学习写病历.最终,他“很幸运”地留在协和医院,成为住院医师.第五年完成本科,第七年拿下硕士学位.到了第八年毕业时,班里一百多个同学,有十多人没有拿到医学博士学位.“有人到后来发现自己不想学医,坚持不下去了；有些人想学,但达不到标准.”他面无表情地解释,“没办法,全世界医学生一般苦,都是这么熬过来的.”“完整的医学教育包括医学院教育和住院医师培养两个阶段.”金华义认为,“前半程,我们至少没有掉队.”在美国掉队一次美国之行让他明白,这后半程的马拉松,“可能一辈子都追不上了.”这个一心想做外科大夫的住院医师有点沮丧,“人家报考医学院的心态很成熟,目的更明确,吃的苦却比我们还要多.”2008年,协和医学院选出十个交换生,分别到美国和香港的医学院观摩.金华义去了哈佛医学院的两个教学医院,花了两个月时间与那里的学生进行交流.哈佛的医学授课分为两种形式.一种与协和的教学模式类似,几百人的大班教学.此外,还有三十多人的讨论小组,针对病历在课上发表见解.大小班的比例是三比一.在第四年快结束的时候,每个医学生都可以选五花八门的选修课,甚至连催眠课程都有.这个时间段,有些学生选择去欧洲或非洲进行医学访问,有些人选择去哈佛附近的《新英格兰医学杂志》编辑部,体验顶级医学编辑的工作.同时,美国大部分学校的附属医院,都有历史悠久的研究所,医学生可以提前做科研,毕业时就发表大量的论文,利于他们毕业后的出路.“教育投入的差距,仅仅从30人的小班授课就可以推断――师资成本是协和300人授课的十倍啊.效果能一样吗?你上大课的时候没开过小差吗?”但最让金华义惊讶的并不是这些,“医学院临床实践方面我们相差还不是特别大,但他们的住院医师培养――实在太可怕了.”医学院毕业后的医学生,仅仅是半成品,做几年住院医师后,才能拥有独立行医的能力.一个哈佛的住院医师,向金华义描述了在美国学医的过程：本科非医学专业读大四时,因为羡慕医生的高收入、高地位,他参加了“第二次高考”――全国性的MCAT（申请攻读北美医学类院校的标准化考试）入学考试.经过近五个小时的机考,他获得了申请医学院的资格.经过几千人的竞争,24岁的他进入哈佛医学院.完成四年学业后,他选择了外科的住院医师培养,将花上五年进行毕业后教育.之后,他将面临全美专科委员会组织的考试,如果通过,会获得医师执照.完成这一切,他会拥有两个选择：留在医学院进行学术研究；去医院应聘医生,或开一个诊所,过上“有钱人的日子”.最艰难的时光莫过于住院医师阶段,每年工资不过4万美元,一周却要工作近100个小时.这五年他会“玩命的工作”.医学院每年学费5万,当时他已经欠下银行20万的债务.等他拿下医师执照,至少已经33岁了,而这期间一旦有一门功课没有通过,就会永远失去从医的机会.不过这位外国同行满不在乎地送了耸肩：“银行很乐意向我贷款,当上外科医生后,一年收入就赚回来了.”鉴于医学院的高学费,美国政府会对每家医学院的住院医师投入10万美元左右的资金,保障他们的生活.一个美国外科住院医师,要在培养年限内完成500个手术的量才能毕业.金华义对此羡慕不已,在协和当住院医已经第三年,他一共才做了不到三十个手术,而且连一次主刀都没做过.“他们医学院的四年时光,几乎完成了我们八年的学习量.以外科为例,他们用五年至七年,实现了我成为外科医生后十多年才能达到的医术能力.”说完,他又不服气地补上一句：“换做我在美国学医,会比他们做得更好.”源头的投入最近两年,有二十多个住院医师放弃了继续留在协和的机会.“不少人去新加坡当了医生.”金华义解释着同学们离开的原因：手术实践的机会少,挣得也少,一个月6000块就算多了.用他的话说,新加坡条件再差,也不会“比这糟糕了”.因为同样的理由,金华义的几位学长师姐选择去美国发展.美国住院医师培养的目的,是塑造具有“独立工作能力”的完整医生.一个外科住院医师,应该具备操作胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等一系列手术的能力.五年之内,会非常辛苦,可一旦结束培养期,就能成为合格的“产品”.在金华义看来,包括自己在内的大部分国内住院医师,都还远远达不到“合格产品”的水平.美国的主治医师与住院医师始终是两条平行线,主治医师与住院医师两个人就能完成一个手术,既便于指导,也利于学习.自从1951年中国政府提出“按集权管理、高度分工”方式移植苏联的高教模式后,老协和留下的传统,特别是老师与学生之间的平等关系,已经逐渐变成了“上下级之间的关系”.“中国的手术倒好,四个人做,而且等级分明：住院医师、主治医师、副主任医师（副教授级）、主任医师（教授级）.一级压一级,轮到我干活儿的时候,只能端托盘递镊子了.”他无奈地描述着现状,“慢慢学,慢慢教,三年五年学完了,之后十几年,让上级怎么教你?只有主任医师及以上的级别才能制订规章制度,你能盼着他把自己革下去么?”美国的医师经过五年的高压培训,就可以掌握独立行医的能力“出师”了.然而,想成为一个成熟的中国外科大夫,先花五年完成住院医师工作,再用差不多六年的时间升为主治医师――前后共十一年时间.现在,哪怕是一个阑尾炎手术,金华义也只能作为旁观者,在边上看主任医师操作,因为只有第五年的住院医师才“有权主刀阑尾炎手术”.他做的最稳定的工作,是每天雷打不动的夜间值班,以及帮主任医师执笔查房记录.几年前,一个和金华义同龄的急诊住院医师,接诊了一个发烧的病人.最初是按照感冒症状治疗的,可另一家医院确诊为心肌炎.病人家属不干了,天天过来吵闹,后来这位住院医师辞职了.他略带无奈,“在实践不足的情况下,年轻的大夫怎样具备这种辨别能力?”在中国做上住院医师之后,就相当于捧上一个铁饭碗,没有重大错误,至少能保证不会被开除.金华义苦笑自己今后的工作将有“一半时间在混日子”.而美国的住院医师毕业后要从头开始,可能得去其他医院找工作,一旦医术不精出了差错,同行首先会质疑培养这名医生的医学院的实力.长此以往,报考这里的医学生会越来越少,而医学院也会因为最主要的劳动力――住院医师的数量不足而难以维持.“一提起医改,普遍声音都在呼吁加大投入,我认为,从培养医生的源头改善更为重要.”近期,网络上热传一篇名为《住院医师制度是最残酷的剥削制度》的文章,金华义不认同这个文章：“全世界的住院医师都是被‘剥削’的,很正常,国外同行虽然累着,起码有个奔头!”（金华义为化名）