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摘 要：冠心病是发达国家的主要死亡原因,随着我国人民饮食习惯的改变、生活水平的提高,该病也已成为目前中国成人心脏病住院和死亡的第一原因,其发病率和病死率均呈上升趋势.冠心病突发事件发生率上升,与其突发事件的发生和二级预防不足相关,冠心病二级预防是冠心病防治工作的基本策略之一.
关 键 词：冠心病；二级预防
Abstract：Coronaryheartdiseaseisaleadingcauseofdeathindevelopedcountries,astheChinesepeople'seatinghabitschange,theimprovementofthelivingstandard,thediseasehasbeetheadultheartdiseaseChinahospitalandthefirstcauseofdeath,themorbidityandmortalityareincreasing.Coronaryheartdiseaseincidenceincreased,andtheoccurrenceofunexpectedeventsandtwogradepreventionrelatedproblems,thetwogradepreventionofcoronaryheartdiseaseisoneofthebasicstrategiesofpreventionandtreatmentofcoronaryheartdisease.
Keywords：Coronaryheartdisease；Twolevelsofprevention
1临床资料
患者,男,52岁.阵发性活动后胸痛6个月.每遇快走时出现胸骨后疼痛,手掌大小,伴咽部紧缩感,休息或舌下含服油1～2min后可缓解,间断伴有胸闷、气短,持续时间约1～2h.有高血压10余年,最高180/120mmHg,现正服复方降压片2片,3次/d,否认糖尿病等病史.吸烟20年,20支/d,饮酒少量.
体检：血压150/100mmHg,心率88次/min.心电图大致正常；平板运动试验阳性（+）,运动至Bruce2级时,V1-V4导联ST段下降0.1～0.3mV.腰围：92cm,BMI26.3kg/,空腹血糖5.9mmol/L；餐后2h血糖8.2mmol/L,HbA1c7.2%；血脂：血LDL-C3.4mmol/L,TG1.92mmol/L,HDL-C0.91mmol/L.
诊断：冠心病,劳力性心绞痛；高血压3级,极高危患者；血脂异常；代谢综合症.
治疗：拜阿司匹林片100mg,1次/d,辛伐他汀片（舒降之）40mg,每晚服用,美托洛尔片25mg,3次/d,替米沙坦片80mg,1次/d,双氢克尿噻片12.5mg,1次/d,尼群地平片10mg,3次/d,异山梨酯片15mg,3次/d,复方丹参滴丸10粒,3次/d.配合改善生活方式.
1w后,血压130/82mmHg,心率64次/min,空腹血糖5.6mmol/L餐后2h血糖7.8mmol/L.4w后心绞痛症状明显减少,且复查平板运动试验,虽仍呈阳性,但在Bruce3级达到终点,V1-V4的ST水平压低0.1mV,可见前壁缺血的程度减轻,并且引发缺血的阈值提高.血脂：血LDL-C2.05mmol/L,TG1.7mmol/L,HDL-C1.03mmol/L.冠状动脉造影检查发现：LAD中段60%狭窄,RCA60%狭窄,未放置支架,继续进行"ABCD"二级预防药物治疗.
2讨论
①该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的患者,从临床症状便可确立初步诊断,后经运动试验及冠脉造影确诊.但同时合并不典型胸闷、气短,可能属于自主神经紊乱性或者"胸痹症".②又因该患者为稳定性心绞痛,故可用平板运动试验评价其冠状动脉缺血的"罪犯血管"为LAD,及其缺血程度和耐受性,引发缺血的阈值为Bruce2级.③因该患者为极高危患者,故用他汀类药物调脂,首先使LDL-C达标标（<2.0mmol/L）,其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）全面达标.④对于所合并的代谢综合症,主要防治措施在于改善生活方式,使血糖达标（<6.1mmol/L）、体重减轻,并与药物配合使血脂及生活方式全面达标.⑤替米沙坦、尼群地平及美托洛尔,即降血压又降心率至达标水平,合用起效较快的二硝酸异山梨醇脂,并最大限度地使心肌耗氧量降低,治疗心绞痛；而且合用了复方丹参滴丸,一方面加强抗心绞痛的疗效,另一方面协同改善胸痹症状.⑥提高用药效率,一药多效,如替米沙坦可同时降压、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险,尼群地平及美托洛尔,即抗心绞痛又降低血压,而且均有改善冠心病的长期预后的证据.⑦一般情况下,稳定性心绞痛的稳定性病变,尤其狭窄程度不太严重时（<75%）且非近端病变,不主张积极放置支架,可尽量使用药物治疗,并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况.⑧若心绞痛变为不稳定时,或者突发心肌梗死时,应该在强化药物治疗的同时,选择合适的急诊或择期的PCI支架术.
3冠心病二级预防的方法
3.1教育和体育锻炼冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识,如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服油和口服阿司匹林等,别小看这些简单方法,这可大大减轻病情和降低病死率.心梗后随着身体逐渐康复,可根据各自条件在医生指导下,适当参加体育锻炼及减肥.这样不仅可增强体质,也是减少冠心病再发心梗的重要举措.
4控制饮食和治疗糖尿病
冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴,吃出来的.每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等,是促发冠心病的最大危险因素.因此,心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物,提倡饮食清淡,多吃鱼和蔬菜,少吃肉和蛋.
5降低胆固醇和戒烟
众所周知,胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首,血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药,把胆固醇降到4.6毫摩尔/升（180毫克/分升）以下,这样可大大降低心梗的再发率.最近通过循证医学研究证实,心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药,尤其是他汀类药,这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率.因此,凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常,都要长期服用降脂药.