福建省危重症护理学学科与趋势

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[摘 要]危重症护理学是护理学的重要组成部分,近年来得到了飞速发展,成为一门专业性很强的学科.本文从危重症护理学重点领域的发展、ICU病房建制及护理人力资源现状等方面,对福建省危重症护理学学科的学科发展历程进行了系统的回顾,分析了目前阻碍学科向前发展的主要因素,并提出了学科发展的趋势与思路,认为综合现有的理论框架,形成内容全面、结合临床实践的学科理论来指导学科的发展是至关重要的.

[关 键 词]危重症护理学学科发展发展趋势

危重症医学已经成为日趋成熟的新兴独立学科,依傍这门新兴学科的危重症护理学也得到了相应的发展.危重症护理学是在长期的护理实践过程中总结经验逐步形成的,与重症监护治疗病房（intensivecareunit,ICU）的兴起和完善密切相关.由于各类危重症患者往往同时存在多器官、系统的病理生理改变,病情复杂多变,要求护士掌握跨学科、跨专业的知识与技能,通晓各种危重病症的治疗与护理方法,熟悉各种危重症监护的技术操作,掌握多种现代化监测与治疗设备的正确使用方法,迅速发现患者的主要问题,采取积极有效护理措施,密切配合医生,抢救患者生命.

1学科发展历史

早期的监护理念源自现代护理学的创始人南丁格尔（NightingaleF,1820-1910）,她曾撰文提到应该为外科手术后的病人建立单独的病区,并在1854-1856年克里米亚战争期间为严重负伤的士兵创建了护理病区.在第二次世界大战中,欧洲各地纷纷建立创伤治疗中心,救治许多战伤和失血性休克病人,并促进了创伤与休克的基础和临床研究,从而形成ICU的原始模式.1952年北欧爆发流行性脊髓灰质炎,出现许多脊髓型麻痹导致呼吸衰竭的病人,当时组建了呼吸治疗单位,把抢救器械和危重病人集中在一处,通过气管切开,畅通气道和肺部人工通气进行救治,使病死率明显下降,从而促进了ICU在欧美地区的发展.1956年美国Baltimorecity医院建立了较为规范的综合性监护病房.1968年美国麻省理工学院倡导建立“急诊医疗服务系统”（emergencymedicalservicesystem,EMSS）,即把院前急救、医院急诊室救护和重症监护治疗病房形成一个完整的医疗服务系统.EMSS的出现,得到了世界各国的认同.在EMSS的三个服务环节中,危重症护理学成为急诊医疗服务系统中的重要组成部分,发挥着不可替代的功能和作用.1969年美国创立重症加强护理学会,1971年正式命名为美国危重症护理学会（Americanassociationofcriticalcarenurses,ACCN）,并出版美国危重症护理杂志.

20世纪80年代后,我国危重症护理工作有了很大发展.中华护理学会成立了“危重症护理学专业委员会”,我国香港特别行政区成立了“香港危重病学护士协会”,大大促进了ICU护理在香港的发展,也加强了与内地ICU的联系.为适应危重症护理学科的发展和专科护理工作的需要,满足广大护理人员的要求,使更多合格的ICU护士充实临床一线,中华护理学会等学术团体多次举办重症监护治疗学习班,组织学术交流活动,加强护理队伍建设,许多大型医院相继设立ICU,以适应危重症医学发展的需要.

任何一门学科都不能孤立地取得进展.在多种学科相互交叉、相互渗透的边缘地带,思维和研究往往最为活跃.随着危重症医学和医学电子学的进步,对危重症的监护治疗进入了一个飞速发展时期,监护仪器设备和技术日新月异,监测手段和方法不断更新,有创监测技术正在被无创监测技术所取代,监测指标愈来愈客观和精确,特别是计算机的广泛应用,使监护治疗更加科学化、智能化,管理更方便、快捷,ICU的功能不断扩大.护理专业理论与基础医学、危重症医学和急诊医学有机结合,监护技术与护理技术紧密结合已成为必然趋势,经过100多年的发展,重症护理学已经逐渐发展为一门跨学科的新兴学科,以危及生命的急性重症患者为服务对象,对他们进行全人、全时段、全身的监护.

2危重症护理学重点领域发展和研究回顾

2.1以危重病人为中心

护理工作不是简单的技术操作,其重点应放在以病人为中心的护理服务上.在监护病房,尤其强调做到病人的身旁护理,需要有明确的分工和充足的注册护士,重视医生、护士和患者家属三者之间的协作,找出最好的沟通方式,发现病人所需,促进患者康复[1].

基础护理研究方面,在机械通气患者身上充分体现了以病人为中心的护理理念.机械通气病人由于气管插管或器官切开,不能用语言表达自己的症状、想法和要求,与医护人员和亲属在交流上的困难常导致病人焦虑、恐惧、情绪上的不安定和孤独感,不利于医护人员及时发现和处理医疗护理问题.目前国内外有关同机械通气患者交流方法的研究成果有两类,即无声的（非语言的）方法和有声的（语言的）方法.无声交流法包括手势、观唇辨音（lipreading）、纸和笔、选认图片等；有声交流目前较前沿的方法是使用发声治疗装置,针对已气管切开、并且有完整的发声器官的患者,其应用效果随病人的年龄、疾病诊断、损伤类型、呼吸辅助装置的类型和心理因素而异.与置有人工气道（气管插管或器官切开）、正在机械通气病人交流的最好方法尚无定论[2].

另外关于危重病人的选择权方面的探讨提出：不仅要尊重病人的“生的权利”,而且要尊重病人对危重病的救治的“自决权”.有些医院开展了病人清醒时的预嘱,将签名了的预嘱绑在腕上或做成胸卡,以便抢救时遵从病人的意愿,还进行了“尊重人的尊严”的哲学探讨[3],趋向将此作为护理的哲学主题.注意遮盖病人的身体,尊重病人的隐私,使病人选择舒适、无疼痛、无痛苦.倾听病人的心声,死亡时,不孤单,身体洁净,死得体面、有价值.不仅关怀临终的病人,还开展对家属的服务.

2.2全面护理质量管理

健全的ICU制度与管理是发挥其功能和避免医疗护理差错的重要保证,制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量,而护理质量与患者的生命安危紧密相关,关系着危重患者的抢救成功率、死亡率和病残率.现有的ICU质量管理的基本原则是依据管理学和护理学的双重特点确定的,体现了以患者为中心、以质量为首要、以预防为主、以数据为依据的特点,实行标准化的全面质量管理.

护士的工作充分量化,英国重症监护协会制定有明确的标准,每周工作的时数定量,每班的工作都有具体的指标,能较好的评估护士的工作负荷；ICU制定有明确的入院标准和住院时间,有完整的经济核算系统,尽可能的节约卫生资源；在临床、科研和护理的学术效果的评估中,经济核算、病人消费、卫生资源的消耗作为医疗护理效果的重要指标.如在评估一项护理成果时,同样也要评估它的经济效益.因为在ICU住院费用高、卫生资源消耗大.还因为部分病人占有床位时间延长,影响需要紧急救治病人的治疗时机,影响医院的抢救效率.

2.3护理技术发展以医学发展为导向

危重病护理技术的发展是随着各医学专科的发展而进步的.特别是随着各种高难度手术的开展,急、危重病人的复苏、各脏器支持的新技术等,危重病的护理不断总结出新的经验.根据这些经验,结合历史上的经验,以及检索文献所获的资料,发展成为新的工作依据,制定出有依据的护理程序.将这种护理模式称之为“循证护理实践”(Evidence-basednursingpractice).例如在心血管外科新开展高难手术,通过细致的护理,更好地控制生命,减少或平稳度过心衰,提高生活质量,减少病人的花费；血管介入治疗中抗凝的护理,制定出较好的护理措施,减少血管的并发症；对冠状动脉搭桥手术病人进行术前心理探访,术后监护护理,提高护理质量；在护理严重颅脑损伤的病人过程中总结出全面快速生理复苏的护理措施,降低颅内压,加强基础护理,减少了死亡和致残,降低了经济消费等.护理人员还总结了呼吸机依赖的病人的脱机办法,持续肾替代(CRRT)技术的操作与护理等等.随着新、高、难医技的开展,高水平的护理专项技术应运而生,总结出“循征护理实践”(Evidence-basednursingpractice)的模式.这种护理模式大大提高了监护病人的服务质量.

此外,护理技术涉及的领域也在不断拓宽.在澳大利亚圣文森医院的监护病房内,护理人员自己动手取标本,在另室自己检验,约5分钟能获得结果[2],不仅有利于掌握及时的病情变化的信息,指导临床医疗护理工作的顺利进行,而且提升了护理工作的技术含量与价值.在不久的将来,ICU护士将逐渐进行目前属于医生的操作与处置,如Swan-Ganz导管插入、气管内插管、动脉穿刺以及一些药物的使用与管理.

2.4信息技术占有重要地位

随着人类生活水平和生命质量的不断提高,人类正从工业社会向信息社会过渡,医学诊疗技术、计算机技术、网络与通信技术的迅猛发展,远程医学（telemedicine）已成为现代医疗技术发展的方向和代表.它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育等所有医学活动.

作为远程医学的一个重要组成部分,危重病的远程护理更是目前发展十分迅速的跨学科的高新技术,为危重病护理学的发展提供了高效的技术手段,并可大大节约并充分利用医疗资源,提高救治成功率,使偏远地区也享受到高水平的医疗护理服务,从而真正实现医学信息共享.另外,护理的文件处理逐步实现电子化,微机的使用日趋广泛.为了“循证护理实践”,快速的检索护理信息已消除了时间和地域的障碍,危重病人护理的社区服务也将以信息为中介,从ICU向外延伸.医护人员可以通过网络获取安放在病人家中的一些医疗设备,如无线监护、心电遥测装置、心血管信息系统、24小时动态心电记录仪（Holter）等采集的病人数据,及时地分析诊断,进行治疗和护理,并可以建立传呼系统,便于病人及时与医护人员建立联系[2].

目前环球护理专业网站已开始运行,如美国危重症监护护士协会的网站等.通过全球的护理网站,护理技术的交流,信息的传递必将促进护理专业的快速发展.

2.5危重病人的心理护理和护士的心理调整

由于ICU的环境的特殊性决定了护理工作应注意对病人及亲属,以至护士本身的心理调整,有利于治疗、护理工作的顺利开展.研究表明,在危重病人的护理中,人文和心理因素及病人的文化背景、种族类型、伦理道德、法律法规、宗教信仰的影响对疾病的康复起了关键的作用.因此在危重病人的临床护理中,心理护理占了较大的比重.目前部分国家和地区的ICU开展了对

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由于ICU特殊的工作性质及环境,护士所承受的压力比普通病房的护士要大,尤其是新护士[5].BROSCHE等[6]指出,较多的学者都在探索如何帮助家属面对病人的死亡,但护理人员经常面对死亡的负面刺激,如何减少这种负性刺激对护理人员的危害却为人们所忽视.ICU的护士不仅要有敏捷的思维和快速的应变能力,而且要善于调整自身的心理,增强自制力、表达能力和适应能力以适应紧张的工作,实现理性思维和创造性思维的完美结合.目前研究主要集中在护理管理者对工作负荷的调配、护士情感的疏通、重视给予护士心理调整的时间,如可按个人意愿安排脱产学习等方面.研究表明通过规范工作流程、开展ICU心理咨询有助于缓解ICU护士的心理压力[7-8].

2.6ICU专科护士资格认证

按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU专业护理人才已成为当务之急.国内外关于ICU专科护士的培养进行了多角度的论述和研究.在欧美国家,ICU专科护士是一个能够为所有危急重症病人及家属提供满意的护理并具有资格的职业护士.1975年,美国重症监护护士委员会成立了AACN资格认证有限公司,开始进行急危重症监护护士资格（criticalcareregisterednurse,CCRN）的认证.截至2002年底,美国已有超过40000人持有CCRN资格证的护士在神经内科、儿童或成人重症监护病房工作,其ICU专科护士资格要求：①必须是学士学位的注册护士（RN）；②在两年内直接护理重症病人（新生儿、儿童或成人）时间必须达1750小时；③具备该资格后,方可参加CCRN考试,才能获得证书,并且每三年更新1次[9].其主要职能是对病人的健康状况进行评估；对心电监护资料分析处理；对心肺骤停进行救治；对机械通气系统进行维护,并能掌握拔管和停机指征及掌握允许使用的药物和药量,并能对用药反应做出解释等[10].继美国之后,加拿大、英国等欧美国家在20世纪60年代也开始实施专科护士培养制度.在欧洲,英国护士从专科学校毕业后需进行6-12个月的ICU专业训练；瑞典是1年,奥地利是9个月,丹麦是1年半.结业者授予ICU护士证书,待遇方面优于普通病房护士.1995年日本成立了专科护士认度委员会,并开始在ICU领域培养专科护士[11].可以说,实行ICU专科护士准入制度已成为全球护理界关注的发展趋势.

中国护理事业发展规划纲要(2005―2010年)中指出,根据临床专科护理领域的工作需要,有计划地培养临床专业化护理骨干,建立和发展临床专业护士.2005年至2010年内,分步骤在重点临床专科护理领域,包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训,培养一批临床专业化护理骨干,建立和完善以岗位需求为导向的护理人才培养模式,提高护士队伍专业技术水平.2002年,北京护理学会受北京市卫生局委托与香港危重病学护士协会联合举办了第一届全国性的“危重症护理学文凭课程班”,为期3个月,目的在于对ICU护士进行专业化、规范化、标准化的培训并颁发“危重症护理学业书”,率先在全国启动ICU专科护士的资格认证工作.随后上海、浙江、江苏等地也相继开展了ICU专科护士的培训.但是我国ICU高级护理人才的梯队模式还没有建立,从事ICU专业的入门条件和资格认证工作尚在论证和起步阶段,ICU专科护士的发展还有待于更加系统的专科培训、规范专科认证标准、明确专科护士的岗位职责、完善实践能力的评价手段.

科研和教育相互促进,相辅相成.在护理科研开展方面,各个国家的护理组织及学会,积极提供资金,鼓励和支持护理研究.丹麦等北欧护士联盟,为了发展护理研究,从提高护理教育水平入手,重点培养护理研究生、博士生；香港中文大学和香港威尔斯亲王医院是澳大利亚“以实证为基础的护理作业”研究中心和亚洲护理协作中心,共同推动中西方以实证为基础的护理作业[12].

2.7ICU工作负荷及护理人力配备的评估方法

在ICU成本消耗当中,护理人力资源的消耗占ICU总成本消耗的一半以上,因此,ICU护理人力资源的合理配置非常重要.ICU人力资源配置的研究同样以护理工作量的评估为基础,其研究起因是由于ICU评价疾病严重度和成本效益的需要.评估护理工作量的工具主要是趋向于发展各种护理工作量的评分系统,评估主要是基于临床护理活动及治疗干预内容等[13].所有这些评估工具主要归为两大类：一是以疾病严重程度和治疗干预的程度来反映护理工作量；二是依据护理活动内容来测量护理工作量进而进行人力配置.

目前以疾病严重程度和治疗干预的程度来反映护理工作量的评估工具主要有：1974年由Cullen提出的治疗干预评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）和NEMS量表（NineEquivalentsofNursingManpoweruseScore）.TISS是一种衡量工作人员工作负荷及指导人力资源配备的评估方法,对我国ICU的建设有一定的借鉴意义[2].但由于存在操作不方便等的局限性,TISS已不再占主导地位.NEMS量表内容包括专科系统支持、护理诊断、ICU或非ICU治疗干预项目,共有9个条目,与TISS28计分有很高的相关性,目前有相应的软件对病人电子病历中与NEMS中相关的治疗干预进行筛选,评分省去了由医生或护士人工进行评分的过程,在欧洲各国广泛应用[14].依据护理活动内容评估测量护理工作量的方法还有GRASP量表及OMEGA评分系统等.GRASP系统包括50项护理操作,将护理项目分为11类：饮食、排泄、生命体征、辅助呼吸、吸痰、清洁、翻身及协助病人活动、治疗、给药或输液、采集标本、转送病人及其他.其中每一类和每一类中的具体项目都是选取花费护士时间多或出现频率高的项目,根据测量每一项工作的平均时间给每一项操作固定的点数,护士根据每个病人所需护理项目的点数再加上一定百分率的延误或疲劳时间点数来决定护士工作.GRASP已被开发成为软件,成立了GRASP网络维护中心软件,可以不断地维护升级.目前此评估软件在英国被广泛应用.不同国家的不同医院以大量的临床研究为基础,通过评估工作量根据自己的特点及需要发展了适合自身的人力资源配置方式,它们之间虽然有着较大的差异性,但其研究发展为ICU病房合理配置人力资源提供了科学依据.

文献资料中关于我国用量表或评分系统评估工作量以进行人力配置的研究较少.目前多采用床护比来配置护理人力.ICU是各类危重病人集中治疗监测的特殊病房,对护理人员的配置要求明显高于其他科室.卫生部2005年发布的《医院管理评价指南》（试行）评价指标中要求重症监护室床护比应达到1:2.5～3.而根据福建省卫生厅的《福建省护理事业发展规划（2006-2010年）》资料显示,我省ICU的床护比平均仅达到1:1.75,达到1:2.5-3的要求的仅占11.76%.

3福建省ICU病房建制及护理人力资源现状

根据ICU建制的相关标准,福建省护理学会危重症护理专业委员会对福建省重症监护病房建制及护理人力资源现状进行调查,采用方便抽样的方法对二级乙等以上医院的重症监护病房以信函的方式就ICU管理模式、人员配备及仪器配备等方面情况进行调查.调查表参照国内外有关文献,结合我省实际自行设计,经专家咨询并予以修订后,形成正式的“福建省重症监护病房建制及护理人力资源现状调查表”,内容由两部分构成；第一部分为医院概况,第二部分为医院ICU设置及仪器配备情况等.调查采用方便抽样的方法对参加“福建省重症监护培训班”的77所二级乙等以上医院以信函的方式发放问卷.资料收集完成后,对资料进行整理并统一编码,使用Epidata3.02软件建立数据库,用SPSS11.5统计软件包进行统计分析.调查共发放问卷91份,共回收问卷67份,回收率73.6%,有效问卷62份,有效率为92.5%.

3.1福建省ICU病房的专科化尚处于起步阶段

ICU大致可分为综合ICU、专科ICU和部分综合ICU[15].本次调查的医院中多种类型ICU并存,共有各类ICU62个,其中综合性ICU23个（占37.1%）,专科ICU30个（占48.4%）及部分综合ICU（包括外科ICU、急诊科ICU、内科系统ICU等）9个（占14.5%）.

目前对于何种ICU模式是最佳尚无定论.现阶段国外ICU逐渐向专科ICU发展,因其能显著降低院内死亡率、减少住院天数及削减医疗费用[16].美国ICU发展轨迹是初始专科ICU―综合ICU―更高层次的专科ICU,美国目前的专科ICU的技术水平与装备数量均属于综合ICU层次,只不过其收治的病种限于某专科[17].我省ICU以专科化ICU为主流,但处于起步阶段,与美国等发达国家存在一定的差距,今后还需进一步完善.

3.2福建省ICU的规模尚不能满足临床需要

调查的62个ICU总编制床位数为542张,实际开放床位数565张,占医院总床位数的1.1%,床位使用率平均为95%,62.9%的ICU床位数在8张以下,仅有19.4%的ICU床位数在8-12张.62个ICU中平均每张床占地面积约13m2,其中32个ICU有设置单人间,平均占地面积约25m2,但仍有48.4%的ICU未配备单人间；在房间布局方面,大部分的ICU采用长方形的布局（64.5%）,其次分别是扇形（19.4%）和环形（12.9%）.

《重症监护学科建设指南》中指出：从医疗运作角度考虑,每个ICU管理以8到12张床位为宜；床位使用率以65-75%为宜,超过80%,则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模；此外,一般来说,从人员配置、经济效益和管理的角度,8-12张床位的数量作为一个ICU的管理单元最为合适.另有学者提出：一个ICU单元最多设置12-15张床位,因为超过12-15张床,对于一个护士站来说是难以应付的.如果床位需要超过12-15张,那就最好建2个或更多的ICU[18].本次调查结果显示,我省ICU床位使用率平均高达95%,另外,从ICU的占地面积来看,我省ICU开放式病床平均每张床占地面积13m2,而指南建议为15-18m2,实际每张床的占地面积较标准小,拥挤的环境将会给护士的操作和患者的情绪带来不良的影响.此外,设置单独的隔离病房是用于收治器官移植等需保护性隔离的病人,或收治严重、特异性感染,需进行严密隔离的重症病人,有利于降低ICU院内感染率[15].而本次调查中仍有42.8%的ICU未设立单间病床.福建省ICU的规模不能满足医院的临床需要,有待于进一步扩大.

3.3ICU基础设施及装备与建议标准尚存在差距

每床用房面积平均13.0m2,单间病房配备率是51.6%.按实际床位数计算,所有ICU均配备监护仪和微量泵,平均每张床配备1台监护仪及1.5台微量泵；6

本文是一篇护理学论文范文,护理学类有关毕业论文,关于福建省危重症护理学学科与趋势相关在职毕业论文范文。适合护理学及危重症护理及护理工作方面的的大学硕士和本科毕业论文以及护理学相关开题报告范文和职称论文写作参考文献资料下载。

监护病房(ICU)是危重患者集中监护和治疗的场所,人员走动多、操作多、患者插管侵入性监护与插入导管多、输液输血或其制品多等,再加上如果ICU无空气净化设备或通气不足,易造成严重空气污染.本次调查得出空气消毒净化器已逐渐成为我省ICU空气消毒最常用的设备,原因可能为通常使用的紫外线照射和产生的臭氧对人体均有害,所以不宜用于人正常活动状态下的空气消毒；使用层流净化装置,杀菌效果虽然好,但价格昂贵[19].空气消毒净化器与紫外线消毒相比,具有动态、连续消毒的作用,其广谱特性优于紫外线消毒,并能除去空气中的尘埃和异味；与建筑层流净化相比,具有费用低、能耗小、结构简单等优点,在实际使用中应根据医院ICU房间的大小,正确选用空气消毒洁净器、定期更换活性炭过滤器,这将是ICU空气净化消毒器达到净化和消毒作用的基本保证[20],以有效防止发生院内感染.调查中仍有43.5%的ICU采用自然通风及紫外线消毒等,还需进一步完善.

3.4辅助用房和辅助人员的配备需进一步完善

62个ICU中,79%的ICU有设立医生办公室,37.1%设有工作人员休息室,82.3%和71.0%的ICU设立了专门的更衣室和值班室.另外有2个ICU（3.2%）设有实验室,18个ICU（29.0%）设有家属接待室,40个ICU（64.5%）设有配药室,10个ICU（16.1%）设有配膳室,还有2个ICU分别设有图书室和示教室.

在辅助人员配备方面,62个ICU中,有6个ICU配备了呼吸治疗师,共8名；仅有1个ICU配备了1名物理治疗师、1个ICU配备了1名营养师、1个ICU配备了2名临床药剂师、1个ICU配备了1名康复治疗师.

虽然我国目前并未对辅助用房（如家属休息室、图书室等）和辅助人员（如呼吸治疗师、物理治疗师等）的配备做出硬性规定,但此方面的配备在日常医疗护理工作中所起到的作用是不可忽视的.随着生物―心理―社会医学模式的开展,人们对医疗护理的期望和需求不断提高,除了做好患者的心理护理外,患者家属的良好心理支持对患者身心康复的促进作用也得到了越来越多的关注.李玲[21]建议在ICU病室附近设立家属休息室,同时也应准备书、报、杂志等,定时播放音乐、小品、卫生常识及最新医疗成果,使家属放松,以良好的心态去影响和感染患者.另外,张振伟[22]提出为提高危重病人抢救快捷程度,如条件允许,ICU可设立（或与检验科共建）临床实验室,应有工作人员休息室、办公室、患者家属接待室、会议室等；朱晓玲[23]认为ICU内有多种高精尖监护医疗设备,应配有一定数量的专科治疗师,如呼吸治疗师、营养师、理疗师、专业维修人员等,定期调试维修设备,根据病人病情变化及时有效地处理和调整治疗计划,以防止ICU护士承担非护理性工作而影响临床护理工作时间,确保在编在岗.可见设立辅助用房及辅助人员的意义已不局限于人性化的层面,扩展到了在不断追求高质量的抢救水平的同时,重视健康知识的普及以及医患关系建立的层面上.提示在今后的ICU建设中应更多地将医疗技术和人文有效结合,使人员和设备成为提高医疗技术、创建和谐医患关系的平台.

3.5ICU的管理模式

目前国内ICU管理模式分为开放式（无专职ICU医生）、半开放式（ICU医生与原专科医生共管）和封闭式（ICU专职医生专管）等三种模式[24].本次调查结果显示,我省ICU的管理模式以半开放式为主（占43.5%）,患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理,其次是开放式ICU（占35.5%）,它只有一支护理队伍,患者由各专科医生管理；最后是封闭式ICU（占21.0%）,患者的医疗活动完全由ICU医师负责,专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊,进行协调解决.等级不同的医院ICU管理模式不同,差异有统计学意义（见表1,2等于6.270,P＜0.05）.

何种管理模式较适合ICU的发展目前尚无统一结论.现阶段国内外倾向于采取封闭式的管理模式,认为封闭式管理能显著降低患者的死亡率,医疗责任明确,ICU能够充分发挥其监测和治疗优势,而开放式管理存在医师顾此失彼,与专科病人相冲突的现象,半开放式管理存在责任不明确,相互间协调不一致,出现学术上的矛盾等问题[25-26]；另有国内学者提出选用何种管理模式应根据具体情况,条件具备的医院,应选封闭式管理模式,基于现有人力资源及国内医学整体水平,参考广东的实际经验,半封闭式管理不失为一种合宜的选择,尤其对于人力资源较紧缺的医院,封闭式和半封闭式均为可选管理模式[17].因此,ICU管理者应在实践中不断探索,以形成适合我省实际情况的管理模式.

3.6ICU护士处于缺编状态,不利于ICU护理质量的提高

本次调查的ICU护士固定编制人数为862人,编制床位数542张,床护比为1:1.6；现有护士数1012人,ICU实际床位数565张,床护比为1:1.8.

人员编设是否正确、合理,会直接影响护理岗位人员的数量与质量,影响护理人员的积极性、流动及流失率,继而影响到工作效率、护理质量[27].根据《指南》的要求：专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3:1以上,而通过本次调查得出：护士与床位数之比为1.6:1,可见现有的ICU护士人力配备严重不足,处于一种超负荷运转的状态,而原因是多方面的,如政策法规、岗位设置、护理标准等.目前部分医院的管理者认为先进的仪器是解决人力资源问题的有效途径,而临床上需要大批经过专业培训、精通业务、技术熟练的护理人员来监视仪器并护理病人,所以对重症监护病房性质误解为仪器多了可以节省人手的看法是完全错误的[28].如果ICU护士编制过紧,往往会出现以下弊端：①不得不空床,重点处理抢救病人；②不得不降低收治病人的危重程度,而收治一些不够住ICU标准的轻症病人；③降低治疗护理质量,甚至发生差错事故；④护士因工作量大,长期紧张,积劳成疾[15].在调查中发现实际床护比高于编制床护比,原因可能与各医院往往会根据工作量的实际需要等另外聘请相应数量的编制外护士来满足临床工作的需要有关.

3.7ICU护士整体素质不高,专业可持续发展力量不足

ICU护士中男性32名（3.2%）,女性980名（96.8%）；年龄方面,45岁以下人员占总人数的84.0%,其中25-34岁年龄段人员最多,占总人数的51.6%；其次为25岁以下年龄段,占32.4%,说明我省ICU护理人员整体上年龄结构较为合理.学历方面,以大专学历的护士所占比例最大（46.2%）,其次为中专及以下学历（39.4%）,本科及本科以上学历护士所占比例最小(14.3%).由表2可见,等级不同的医院之间ICU护士的学历构成不同,医院以大专学历为主,而二级医院则以中专学历为主,差异有统计学意义（Mann-WhitneyTest,z等于16.870,P＜0.05）

本次调查中以初级职称所占比例较大(占85.8%),其次为中级职称者119人,占11.8%；副高及以上职称24人,占2.4%.由表3可见,等级不同的医院之间的职称构成差异有统计学意义（Mann-WhitneyTest,z等于2.220,P＜0.05）

从表4中可见,工作年限低于5年者占绝大多数（65.6%）,其次为工作59年者（19.6%）.

福建省ICU护士45岁以下的比例达84.0%,从经验、能力、体力等方面综合评定,中青年（即25～40岁）是护理人员在临床发挥作用的最佳年龄段[29]；学历方面,大专学历所占比例最大（46.2%）,从年轻护士精力及体力充沛,反应灵活,接受能力强,适应ICU病房工作量大、病情变化快的角度来看,总体而言此次调查中,年龄及学历结构比较合理,也表明近年来随着高等护理教育工作日益受到重视,我省大量本科、大专毕业护士开始不断进入临床工作,同时可见相当一部分临床护士在承受繁重的工作和生活压力的同时,坚持自学,努力提升自身综合素质,使护理人员的素质有了明显的提高,不再以中专学历为主体；但二级医院高学历人才缺乏的现象较突出,仍以中专学历为主.

值得重视的是,在我国高等护理教育快速发展的今天,我省的护理学硕士研究生教育取得了较大的发展,招生规模逐年扩大,护理博士教育项目也已开展.但本次调查显示,ICU护士中硕士及以上学历者缺乏,可能与我省培养的高层次护理人才目前数量较少,大多数毕业生从事的是教学和科研工作,从事临床护理工作的研究生较少等原因有关.

另一方面,技术职称普遍偏低,以初级职称为主(占85.8%),高级职称的护士仅占2.4%,中高级职称者偏少,表明我省ICU还没有形成合理的护理人才结构；与此同时,护士临床经验缺乏的现象显著,工作年限低于5年者占绝大多数（65.6%）,这在一定程度上影响了ICU临床教学和护理学术水平的提高.可见我省ICU护士整体素质不高,成为制约本学科发展的不可忽视的环节,而如何解决高学历护士年轻化导致的工龄短、技术职称低和临床经验缺乏的问题是今后护理管理者需要解决的关键问题.

4福建省危重症护理学科发展趋势与思路

福建省危重症护理学科在护理管理、护理技术、护理教育、护理科研及护理理念等方面都得到了全面的发展,研究领域不断拓宽、研究内容不断深化.总的趋势是：以人为本、以提高护理质量为核心、以技术为手段、以教育为阶梯、以医学发展为导向,以人文护理为着眼点,向逐步完善的护理专科发展.未来一是要充分利用各相关学科的最新研究成果,多角度地开展危重症护理相关课题研究工作；二是要从国内外循证护理的角度来看,更加侧重于实用性研究,目的是切实高效地服务于患者.发展目标主要集中在以下几个方面.

4.1进一步完善ICU专科护士培训和资格认证

推动一门学科的发展需要两方面的条件：一是客观需要以及科学技术发展到一定高度,二是需要一批先驱者的开拓以及后继人才的发展.然而,提高护理专业人员的学术素质是危重症护理学持续发展的关键.我国目前缺乏健全的危重症专科继续教育体制,已呈现“高技术装备和护理人员技术水平不高”的矛盾局面,而ICU

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4.2重视人力资源的合理配置和核心能力的培养

调查表明,我省基层医院如何进行合理的ICU护理人力资源建设是今后学科发展的关键点.各级医院应该按照国家卫生部门的要求,根据本医院的级别、ICU实际工作量合理配备人员,重视ICU在医院危重病救治中的重要作用,给予大力支持,建立规范的ICU病房,配备训练有素的医务人员,形成合理的医疗护理人员梯队.核心能力是帮助护理专业发展的工具,可指导护士如何在临床持续有效地发挥专业功能,达到“以病人为中心”的护理[30].省级综合性医院可成立多个监护小组,如：心脏监护组、器官移植监护组、呼吸机管道管理小组等,形成一支相对稳定的专业化队伍,提高全省的监护水平和管理质量,并积极借鉴国内外同行的成功经验,才能在今后的工作中探索出一条符合我省实际的ICU发展道路.

4.3完善危重症护理质量管理体系

根据全国危重症学科建设指南,以循证护理为根本,完善危重症护理质量的持续改进.首先,结合各医院的实际,进一步规范我省的危重症护理实践标准、各级人员岗位说明书、绩效考核标准、重症专科护理管理制度等.其次,以病人为中心优化护理流程,重视病人的基础护理工作,满足病人重症期的基本生理需求.第三,专科护理和院内感染预防工作与护理科研紧密联系起来,实现以数据为根本的质量管理.第四,加强多部门的协调沟通,实现医疗、护理、医技、后勤为一体的全面质量管理体系.第五,以病人安全为核心,建立风险管理的预警机制,完善各项紧急预案.

4.4开展护理科研,加强危重症护理学的理论体系建设

明确学科定位和归属,将理论体系系统化和条理化,改变目前学科研究“大而散”的现象,规范研究对象和研究方法.以临床实际需求为着眼点,以解决问题为目的,开展护理科研工作.重点领域有：重症护理评估、病人舒适、院内感染的预防、护理并发症预防等方面.同时,加强现有ICU护理研究成果的收集整理工作,分析成果应用的可行性,为避免重复研究及研究的持续性和深入性奠定良好的基础.

4.5规范危重症护理学教材和课程体系

目前我国各高校护理专业危重症护理学教材和课程体系参差不齐,因此从危重症护理学的课程教育入手,撰写与临床紧密结合的危重症护理学教材,设置合理的课程体系很有必要.福建医科大学护理学院是我省一所有研究生教育的资深护理院校,如何以此为依托建立我省CNS教育项目,也是今后学科发展的重要课题,必将为促进我省危重症护理学科与国内、国际的早日接轨、提高ICU护士的整体素质,起到强劲的推动作用.

4.6积极开展国际交流与合作

护理学要从“描述性”到“解释性”,提高科技含量,与国际接轨,否则临床资料将失去可比性,不利于国际交流.因此,不断引进新理念、新技术,并广为传授,实属重要之举.引进不是单纯模仿,而是一种革新,必须结合我省的实际,探索前进的道路,得出自己的见解和经验.危重症护理学是一门应用性很强的学科,在参与国家重大课题研究的实践中,可以使本学科在理论和方法上得到进一步发展,并争取能够联合有关单位和个人,为研究资源的充分利用、信息的交流等发挥枢纽作用.由此可见,发展危重症护理学,既要走中国的道路,又要与国际的进展相接轨.通过合作与交流,一方面借鉴相关的研究成果,缩短摸索周期,另一方面充实我国、我省危重症护理学的研究内容及理论方法体系；在参与重大课题的研究中丰富和发展危重症护理学.与此同时,还应致力于开辟国际间人才培训交流渠道,争取在未来的5～10年或是更长一段时间,在各方共同努力下,造就出一批在危重症护理学领域具有国际水平的骨干人才.