65例小儿白血病行PICC置管护理体会

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摘 要:目的为白血病病儿化疗期间建立安全且使用时间较长的静脉通道.方法对65例白血病病儿行PICC置管,均采取盲穿方式进行(现我院还未开展B超引导下的PICC置管术),根据患儿血管情况选择性使用赛丁格技术(因启用赛丁格包会增加病儿经济负担,故只对年龄较小、血管条件不好患儿才使用赛丁格技术),对置管病儿观察临床效果.结果65例白血病病儿PICC置管中,选择性使用了赛丁格技术23例,置管成功率95.4%,导管平均留置时间为142d,并发症发生率6%.结论白血病病儿化疗期间行PICC置管,置管后进行规范维护,及时观察和处理置管后并发症,收到满意效果,避免了化疗药物渗出血管外导致局部组织损伤,减少了因反复静脉穿刺给患儿带来痛苦,同时也减轻了护士的工作量.

关 键 词:小儿白血病;PICC置管;护理体会

白血病病儿主要治疗方法为反复多次化疗,化疗药物大多刺激性大,如不慎漏出血管,轻度可出现红、肿、热、痛,严重者可引起皮肤及组织损伤坏死.因此,建立一条使用时间长、且安全的静脉通道,是化疗得以顺利进行的基本保障,经外周静脉的中心静脉置管(PICC)是经肘部外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)作为穿刺点,导管沿向心性静脉走向,尖端最后到达上腔静脉下三分之一段,具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、并发症少、不麻醉、导管易固定、不影响基本生活等优点.我科近年来共为65例白血病病儿行PICC置管作静脉通道行化疗,通过全科护士科学规范的维护,收到满意的效果,深受病儿及家属的好评,现将护理体会介绍如下.

1一般资料

我科于2013年3月~2014年3月共完成白血病病儿PICC置管65例,均采用盲穿(现我院还未开展B超引导下的PICC置管术),其中男41例,女24例;年龄2.5~15岁,平均年龄7岁;65例白血病病儿PICC置管中,选择性使用了赛丁格技术31例(因启用赛丁格包会增加病儿经济负担,故只对年龄较小、血管条件不好患儿才使用赛丁格技术);导管留置时间28~215d,平均留置时间为142d;置管成功率95.4%,1例穿刺成功送管后经X摄片示导管尖端在左侧腋下急转弯到达腋静脉上臂段,经复位失败,选择拔管;2例在穿刺成功后送管失败,选择拔管;并发症发生率6%,其中1例在置管28d时出现导管堵塞,经溶栓处理后通畅继续使用;1例在置管后20d出现导管大部分脱落自体外选择拔管;2例患儿在化疗后骨髓抑制期间穿刺点出现红肿,经及时处理后好转.

2方法

采用BD公司(3F)和巴德公司(4F)的PICC导管,其中巴德公司导管为三项瓣膜,均为单腔导管.

2.1术前评估,签知情同意书一旦确诊为白血病患儿,家属坚持要治疗且同意置管者,对其肘部静脉进行全面评估,严格掌握禁忌症(局部皮肤有严重损伤、血小板低于20×109/L者暂不置管),向家属告知置管有失败的可能性及置管后可能出现的并发症,并签署知情同意书.

2.2置管步骤①置管护士两人,一个为穿刺者,一个为助手;②备PICC置管穿刺包一个(年龄不同导管型号不同)及其它用物(如碘酒、酒精、肝素液、NS、20ml空针、10ml空针、敷料、敷贴等);③患儿平卧位,手臂外展呈90;④选择静脉确定穿刺点,首选贵要静脉,因其直、短、静脉瓣少,其次为肘正中静脉及头静脉,最佳穿刺点为肘窝下两横指处,穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统,并给生活带来不便,穿刺点太低血管相对较细,易引起血流障碍和机械性静脉炎;⑤置管:测量导管长度(穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二肋间隙[1]),穿刺点消毒,消毒范围为穿刺点周围20cm以上,先75%酒精顺时针方向消毒,再2%碘酒反时针方向消毒,反复3遍,进针见回血,向血管里推插管鞘,松止血带、抽出穿刺针芯,导管插入插管鞘,按规范动作送管到测量长度,从静脉内退出插管鞘并撕开弃掉,缓慢将导丝撤出,抽回血,先用NS20ml冲管(脉冲式),再用浓度为10μg/ml肝素液正压封管,固定导管,通过X线摄片确定导管尖端位置在上腔静脉下段方可输液,术后第1个24h应采取压力敷裹[2],避免出血.

2.3置管后记录及健康教育置管后完善PICC置管穿刺记录表及PICC置管维护记录表,内容包括穿刺时间、穿刺点位置、导管长度及使用材料、型号等,置管后应给患儿及家属讲解维护有关事项.

3护理

3.1更换敷料及肝素冒置管后24h必须更换敷贴,以后每隔5~7d更换1次,期间若有出血、敷贴松开脱落、被污染时应及时更换,我科备有两种敷贴(10cm×10cm3M透明敷贴及10cm×12cm伤口敷料敷贴),一般情况下要求使用透明的3M敷贴,它可以与肘部皮肤、导管进行无缝粘贴(三合一),可避免因肘部活动导致导管外移,且便于观察,若对透明的3M敷贴过敏者可选用伤口敷料敷贴(更换敷贴时间应隔1天更换1次),每7d更换肝素帽1次.

3.2冲管及封管在输液前用NS5ml开管,输液结束后先NS5ml脉冲式冲管,再用浓度为10μ/ml肝素液5ml脉冲式正压封管(剩于0.5ml液体边推边退出针头),其目的是将剩余液体填充于肝素帽缝隙中,防止因负压导致静脉血回流阻塞导管.


3.3防导管脱出的预防及护理本组病例有1例在置管后20d的晚上熟睡时不自觉用手撕掉了敷料一部份而将导管带出体外23cm,不能再继续使用选择拔管.①每次更换敷料时仔细查看导管体外长度,并做好动态记录;②若用伤口敷料敷贴,应避免过多的手臂运动,以防导管脱出;③更换敷贴时按自下而上的方法撕掉;④肘部用弹性好透气性强的材料固定;⑤一旦导管脱落自体外,切忌将导管再次送入血管内.

3.4导管阻塞的预防及护理本组病例有1例在置管后28d出现了导管堵塞,经溶栓成功后继续使用.①导管堵塞表现为输液速度减慢或停止,空针回抽无回血,预防导管堵塞的关键是要求护士掌握正确脉冲式正压封管技术,以防止血液倒回至导管腔内;输血、血浆、脂肪乳、甘露醇等液体使导管堵塞的可能性增加,最好间隔4h用NS冲管1次;②加强巡视,液体输完后及时更换下一组液体;③一般不采取从导管内抽血标本;④一旦发生导管堵塞,绝对不能用力强行推注液体,唯一解决方法就是溶栓,且越早效果越好,溶栓的方法:用尿激酶溶液接上三通管的一个侧孔,另一侧孔接一付空针,打开接空针的瓣,用力向外抽,使导管内形成负压,因为负压的原因将另一侧空针内尿激酶溶液吸入导管管腔内,使之与血栓充分混合,间隔数分钟到数小时后向外回抽,见回血,证明导管已通;无回血,溶栓失败,照上述方法反复2~3遍,直到导管通畅,如果溶栓失败,只有选择拔管.

3.5导管感染的预防及护理①本组病例有2例患儿在化疗后骨髓抑制期出现穿刺点红肿,经及时处理好转,行PICC置管操作及更换敷贴时需按规范要求执行,肿瘤患者是感染的高发人群[3],更应严格执行无菌操作,适当增加消毒范围;②每间隔5~7d更换透明敷料1次,若因对透明敷贴过敏而使用纱布敷贴患儿应间隔1天更换1次;③护士应随时询问患者置管处有无异常表现,密切观察穿刺点皮肤情况,发现异常立即汇报及时处理;④更换肝素帽前先用75%酒精棉签用力擦拭导管接口数次.

3.6出院带管的护理①出院后详细介绍有关注意事项:置管侧上肢避免剧烈运动,不参加游泳运动;最好不淋浴;保持敷料干燥,一旦局部敷料被侵湿或被污染,立即来医院更换;②出院时护士给病儿制定来院维护时间表(每5~7d维护1次),每次来院维护后将维护情况作好详细记录;③院外如果出现导管脱出或有其他不适症状立即来院处理.

3.7拔管化疗疗程基本结束、导管脱出体外太长、出现较严重并发症、化疗后期休息时间较长而又来院维护不方便的病儿需要拔管.①操作前向病儿及家属讲明拔管的过程,消除紧张心里;②选仰卧位,外展穿刺侧上肢,撕开敷料,轻轻将导管拔出,避免用棉签按压住导管将导管拔出;③拔管后检查导管长度是否与置入长度一样;④按压穿刺点20min以上,消毒后贴上敷贴,以保持穿刺点保持封闭状态.

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