重症医学在成长:理念更新,精耕细作

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写在前面

骄阳似火的2013年8月16～18日,北京国家会议中心.第五届北京大学重症医学论坛隆重举行.

自2009年北京大学重症医学系成立之日起,北京大学重症医学论坛即同时诞生.5年来,论坛每年举办一次,一直致力于打造小规模精品论坛,参会人数控制在300人至600人.论坛注重从1～2个领域重点切入,旨在让北京大学22家附属及教学医院的重症医学专业同仁,对各学科急重症诊治问题、尤其是多学科联合救治急重症方面的最新进展及热点问题,以互动交流的方式进行交流和讨论.

依托北京大学国际学术地位和对外交流的资源优势,每届北京大学重症医学论坛均中青医生俱备,高低年资医生齐聚,国内外重症医学领域顶级专家开设经典讲座,北京大学附属及教学医院各科年轻医生济济一堂,交流工作心得和成果.

在简短的开幕式上,北京大学医学部主任助理王为民教授指出,作为临床上十分重要的交叉学科,重症医学涵盖了各个领域的知识,对各科手术提供了非常好的保障和支持.作为北京大学医学部20多个学系中做得非常好的一个学系,重症医学系在北京大学6个直属医院和10多个教学医院和教学基地,搭建好平台并联系起来,在医教研各领域都做了不少新的尝试和推动.

适应医改主动变革

打造多专业互补的重症医学团队

安友仲教授：北京大学医学部重症医学系主任、北京大学人民医院重症医学科主任

眼下,医改是全世界最热门的关注点之一.从美国、中国甚至到非洲,都在关注并进行着医改.今天与我们论坛同时召开的,就有中非合作论坛第五届部长级论坛.

为什么要进行医改?一言以蔽之,即我们的经济发展能力滞后于人类健康发展的需求.随着知识（信息）的发展,我国农民以前是互相打听村里哪个大夫的医术好,生病了都找那个大夫,但现在可能要到乡或县里看病才能放心；有了汽车或飞机、尤其是互联网普及后,大家在网上一搜索,就能很方便地了解北大医院、北医三院或中大医院等哪个专业的医生医术好,有哪些名教授.这些便利性条件一方面带来了更透明的医疗需求,另一方面却让国家和个人的经济很难承受.医改正是旨在解决这样的矛盾.

重症医学（criticalcaremedicine,CCM）是全科医学的重要一环（全科医学还包含姑息治疗学、临时照护学、康复医学、急诊医学等）.重症医学强调的是团队建设,需要多专业的交融与理解,达到N个1大于N（N>1）的效果,才能少走弯路,发展得更加成熟.

如何让医疗效益最大化?

人口老龄化和信息透明化使医疗需求急剧增长,这是我国医疗界不得不面对的现实大背景；较之美国,我国医疗界实现信息化更为迫切.与我国前几年已实现的“低水平、广覆盖”相似做法的,是美国总统奥巴马推行的“可以负担得起”的医改法案（affordablecareact,ACA）.眼下美国这一法案被称为“社会主义国家的医疗福利制”,正遭到很多美国医生的反对,因为一下要多出4000余万人强制进入医保系统,医生的劳动强度大为增强.这样一来,美国的医生也不够了,这就产生了一系列的问题.其实,美国政府这一套医改措施,无外乎就是希望实现医疗消费总量控制,少花钱,多办事,提高效率.

联合国人口发展计划署此前曾发布了关于人口的预测,2013年全世界人口为72亿人,比60年前的20亿人增长了3倍多；到2025年将达到81亿人；2050年将达到96亿人；到2100年时,将增至109亿人.人口这样不断地增长,就会挤占耕地、动物和植物生存的自然环境.城镇化的推进使人口密度越来越大,传染病或疾病交叉感染将越来越多,医疗需求也会越来越大,而分配却很难实现均衡；而且,随着人口老龄化的程度加剧,随之而来的是一个形势紧迫的养老及医疗问题.

我国在这方面的情况是：1950年,我国高龄老年人是2亿人,目前70岁以上的高龄老年人日益增加,到2050年将达到8亿人,占我国全部人口的52%.那么,我国究竟应该如何合理利用卫生资源,让有限的经费能满足最大人群覆盖与不断增长的医疗需求,实现效益最大比?

从医疗投入来看,来自世界卫生组织（WHO）2011年的数据,全世界每年的医疗花费是65万亿美元,人均医疗花费为948美元.我国2012年国内生产总值（GDP）为51.9万亿元,约合8.35万亿美元,跃升为世界第二,人均约合6180美元；而我国全部医药卫生投入仅为2.67万亿元,人均为990元（约合320美元）,远低于世界平均水平.

美国2012年医保费用占GDP的17.9%,即15.7万亿美元,人均医疗花费为9370美元（约合5.81万人民币）.美国、加拿大及欧洲国家为第一集团,医药卫生投入占GDP的9%到19%；澳大利亚、俄罗斯、拉美国家等第二集团的医药卫生投入为6%至9%；中国等国家属于第三集团,医药卫生投入低于6%.

当前全世界的医疗资源分布并不均衡.亚太经合组织成员国的人口只占全世界人口的18%,但医疗花费却占全部医疗花费的84%.大多数欧洲国家的医疗花费占GDP的6%至10%,年人均医疗花费达到4000多美元；美国也在进行医改,就是因为承付不起如此高昂的医疗费用.如果不加控制地按这个速度发展,到2050年各国医疗花费占GDP的比例一旦达到40%至50%,全球的经济都要崩溃.

在34个亚太经合组织成员国里,美国有3项第一：一是医疗花费最高,人均9370美元；二是自我健康评价最好,90%的美国人认为自己的健康状态很好；三是肥胖人群最多,目前肥胖人群占总人口的32%.美国每10万人口约有医学生6.5人,人均每年看病3.9次.美国的大学教学医院很少,只占所有医疗机构的19%,28%的医疗机构的床位数为200至500张,床位数小于200张的医疗机构占全部医疗机构的65%.2012年,我国每千人口医疗机构床位数为4.24张,多于美国每千人3.1张的床位数,可我们还在拼命增加医院的床位.美国每千人口执业（助理）医生数是2.4人,我国这一数字是1.94人；美国每千人口注册护士数是10.8人,我国这一数字则是1.85人,为美国的1/6.我国平均住院日是10天/次,美国这一数字是5.6天/次.在8个最发达的亚太经合组织国家中,美国医疗资源利用率排倒数第一,医保只覆盖了全部人口的81%,还有19%的人没有任何医保.美国的医疗花费高,疗效却不见得更好的.我国人均300美元的医疗花费和美国人均3000美元的医疗花费相比,效果是差不多的.美国重症监护病房（intensivecareunit,ICU）的使用率为65%,ICU床位只占全部病房的12%,但ICU入住率高,36%的住院患者会进入ICU.ICU患者平均机械通气时间为5天左右,平均住院日为8～14天.在美国,人们一生平均进ICU1.7次,住院患者约有1/2死在ICU,全部患者约有1/5死在ICU.全美国ICU的数量,一般保持在30到50个左右.小于30个ICU,说明ICU资源不足；如果有60至70个ICU,就说明ICU资源多了,出现了浪费.

到2050年,我国人口结构将出现严重老龄化,从事医生、护士工作的人也少了,重症医学又该何去何从?可以用全科医学的大概念去应对,这可能是医院将来一个大的发展方向.内科、急诊科、重症医学科、康复医学科、疼痛医学科共同组成一个全科医学部,既包括了与社区医疗的衔接,又包括了老年人的托管照护、（门）急诊医疗、重症医学、康复医学及姑息治疗.下一步的医改目标是实现高效、低成本、优质和安全,让社区和医院有更大的功能差别,社区医院会越来越大,但以治疗常见病为主,大医院只治疗疑难危重症,通过网络和远程医疗指导社区医院.今年芦山地震发生时,华西医院的远程医疗就做得很好,有效覆盖了地震灾区伤员的救治.

将来重症医学科医生可通过远程医疗与社区医生及时取得联系,让更多的医生和护士加入到重症医学的队伍中来,重症医学也就走出了围墙.近来重症医学科的队伍中出现了两个新职位,角色出现了转变,待遇和培训课程都有所提高,这就是专业护士（nursingpractioner,NP）和医生助理（physicianassistant,PA）.NP和PA经过一段时期的培训,可以合理评估患者的病史和病情,做一些检查,并可部分行使医生的责任,给予患者有限度的处方治疗,也能实行多点执业.眼下在美国,26%的医疗工作不是由医生完成的,而是由NP和PA完成,NP和PA的年薪也在不断增长,目前已达到9万美元.这几年美国经济形势不好,2010年NP猛增至20多万人,这样发展下去,2020年美国的护士可能会出现过剩.

互补而不是补短

目前,重症医学在迅猛发展的态势下也存在着隐忧,亟待开展规范化培训.而学科建设是医院与科室间的博弈.因为当科室要扩大,就需要更多的资源,那么如何说服院方,取得院方最多支持,将是一个很大的挑战.

和其他医学相比,重症医学特别强调团队工作.团队工作的基础包含着规范化平台、各司其职与协同合作.既然是团队工作,其质量必然要靠个人工作质量和集体协作质量共同保证.个人工作质量是指专业技术能力,集体协作质量是指管理协调能力,两方面都要兼顾.由于对病因的探索牵扯大量精力,医生往往难以兼顾机体反应之“症”；但对ICU医生而言,却越来越需要知“病”懂“症”,不但要花费大量精力去了解疾病的病理生理机制,还要娴熟了解掌握各种层出不穷的设备和技术.过去我们提倡要“取长补短”,但现在专科知识日益丰富精细,个人的精力有限,不可能穷尽所有的知识,所以要讲求团队工作,“取长不补短”.

在这种形势下,重症医学的团队构成正在发生变化.一个ICU团队里需要呼吸治疗师、肾脏替代治疗师、物理治疗师、药师、营养师、护士等各具擅长的多专业人才来互补彼此之短,实现最佳疗效.而且,不仅要注意加强ICU里医生与护士间的合作,还要强调与外科、风湿免疫科、皮肤科、耳鼻喉科等多专业合作,彼此之间进行很好的沟通和交流.因此,在培养ICU医生的医学生阶段,就应该进行团队训练,针对每个人的特点进行不同的分工,比如有的负责插管,有的负责给药等.

另外,重症医学科的治疗要追求标准化、简单化,所有设备应尽可能地有一个亲切的界面,技术上也要实现最简单化和标准化,通过信息技术的整合,来延伸补充人的感官与大脑,减少对人力的需求和犯错误的机会.未来信息管理的一个突出特点,不是获取信息,而是如何对大量信息进行分析和利用.信息化技术是双刃剑,用好它往往事半功倍.如美国强制推行的电子健康档案（HER）或电子病历系统（EMR）,使用药错误率逐年降低.比如对麻醉药管理,医生只需输入指纹和,系统就能获知在什么时间某位医生取了什么药物,不需手写登记.用于患者床边信息采集的移动PDA,可以帮助医生了解和分析患者的病情趋势.

总之,未来重症医学的发展必须主动适应医改.要在控制费用的前提下扩大服务,就必须提升效率,而提升效率的前提,则是保证医疗安全.

我国重症医学学科建设,迈向何方?

邱海波教授：中华医学会重症医学分会主任委员、东南大学附属中大医院副院长

重症医学是研究危重疾病发生、发展规律及其诊治方法的一门新兴学科,近些年进入了发展的快车道.随着医疗卫生事业的发展,重症患者对ICU的需求在明显增加,重症医学科在学科建设、学术、临床医疗及护理等方面都有了巨

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ICU床位：该住满吗?

参考美国和欧洲的相应标准,我国在最新的三甲医院和优质医院的评审中,制定了一个非常重要的核心条款――要考察ICU的床位和医护配置比是否达标.进入63家优质医院目录的医院,院长们对ICU床位和医护配置比的核心条款很是重视；没有进入63家医院目录的医院院长们也开始关注这些要求.

那么,我们首先要考虑,确实需要这么多的ICU床位吗?按照国家卫生和计生委的要求,优质医院及三甲医院ICU的床位数应达到2%到5%,最好能达到8%,未来目标是达到20%.很多研究文章提出,到底ICU床位的短缺会造成什么后果?如果某位患者该进ICU,但因为没有床位而进不去,死亡率会明显高于能进ICU治疗的患者；也就是说,要降低病死率,提高医疗质量,医院须有足够的ICU床位来及时收入重症患者.强调管理效率的院长们总是希望整个医院的床位满员,包括ICU的床位在内.其实当床位总是保持满负荷时,一定会出现该收入的患者收不进来或延迟收入的现象.有的医院通常采用调床的办法,把能出去的患者转出ICU,把急需进入ICU的患者收进来,这类患者就属于延误收入ICU的.而对于危重患者,早期液体复苏至关重要,如果该进入ICU的患者不能及时进入,每延迟一小时,死亡率即增加1.5%.从死亡率上看,该收入ICU但由于没有床位未能收入的患者,死亡率最高；经过调床延迟收入ICU的好一些；马上能收入ICU的患者存活率最高.美国医院明确规定,ICU床位使用率不能高于80%；这样,一旦医院有生命垂危的患者,或城市发生突发事件,如火灾、车祸等,就能保证对危重患者的及时救治.重症医学要获得发展,还必须具备足够多有资质的医生.中华医学会开展了重症医学专科资质培训（Chinesecriticalcarecertifiedcourse,5C）,中国医师协会也在开展不同的医生定期考核制度,这些都是很好的做法.我国一定要走专科医生培训的道路,并且要形成制度,光是反思,作用并不太大,有没有专科医生培训和考核制度,效果是不一样的.

最近刚发表的一篇文章指出,如果ICU都是经过培训资质的医生在管理患者,就会发现患者的住院时间明显缩短,且病死率也降低了.原因很简单,就是有资质的医生使ICU的诊疗更加合理规范,尤其在较危重的患者身上体现得更为明显.

今年召开的中华医学会重症医学年会上,有一个主题是关于亚专科建设的.一提亚专科,很多医生认为提的时机太早,不合时宜,但从国家卫生计生委关于重症医学的建设规范方面来讲,设立亚专科必须提上日程.我们不排斥其他专科也可以建立自己的重症监护病房,但一家三甲医院一定要有综合性的重症医学科,其下还需要建立亚专科,因为重症医学是一个涵盖了不同疾病的综合性专业,对于很多病情复杂患者的救治来说,综合性重症医学科更适合.美国已有很多研究表明,一些有多种相关性疾病的患者收入综合性的ICU,远比收入某一专科ICU的预后要好.

脓毒症：引发新关注

近20年来,感染性全身炎性反应（或称脓毒症,sepsis）,已成为重症医学领域内最热门的研究内容.在sepsis和感染性休克（septicshock）方面,2002年欧洲危重病医学学术会议上,世界多个临床专科医生共同发表巴塞罗那宣言――“拯救脓毒症运动”（survivingsepsiscampaign,SSC）时,sepsis的病死率还没有出现新高.但这一情况现在已经改变.

近年来,一些国家性的科研项目都在支持脑血管病、冠心病的诊治,而在过去10年间,sepsis患者明显增加.美国匹兹堡大学医学院重症医学系主任Dr.DerekAngus最近发表文章说――经调查发现,2000年之后,sepsis的发生率和病死率远远高于心肌梗死和脑卒中.这些结果应该引起整个医学界和我们重症医学专业医生的重视,但可惜的是,我国还没有sepsis发病和病死状况的调查结果,无法确知sepsis的相关情况以便应对.欧美研究者告诉我们,如果按照临床指南治疗sepsis患者,可能会改变sepsis的预后.很有意思的是,美国的sepsis患者的预后情况明显好于欧洲,最重要的原因是由于美国的医疗资源相对较为充分,他们每10万人拥有的ICU床位在全世界是最高的.无论sepsis发生在急诊还是病房,都能更早转入ICU得到治疗,并获得更好的预后.在我国,分布在各个病房的sepsis患者,往往要等到发生器官衰竭才能转入ICU,这是值得我们反思的.

自2004年以来,SSC相关指南不断得到修订和完善.比如经研究发现,在液体复苏方面,尤其是天然（人工）胶体或晶体液,对sepsis患者而言可能会增加死亡或肾脏损害的发生率.对sepsis患者的液体复苏,我们是不是补充得越快越多,预后就越好?研究指出,如果sepsis患者严重程度一致,液体补充得越多,其预后越差.因为液体补充得越多,可能对他们的治疗往往是有所延误的；换言之,对sepsis患者的治疗启动得越早,液体补得越少,可能预后会更好.

这两年,对Sepsis患者而言,在血管活性药物方面,尤其要关注血管加压素的使用,因为其可能减少去甲肾上腺素的用量.一些荟萃分析甚至说,血管加压素可使Sepsis患者的病死率有所下降,但仍需大规模多中心的RCT研究来进一步证实.我们通过对血流动力学监测,对血管活性药物有了越来越多的新认识.在患者发生感染性休克时,去甲肾上腺素能起到提高外周血管阻力的作用,并取得较好的升血压效果.而且,去甲肾上腺素在提高外周血管阻力后,有可能增加（或降低）心排出量.但我们一定不能忘记,去甲肾上腺素在影响外周血管阻力的同时,也会对静脉回流造成影响；也就是说,它对心排出量的影响,取决于对静脉回流的增加和对外周血管阻力增加的平衡.

ARDS：理念有了新突破

多年来,重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义一直争议不断,都在呼唤新的定义.2002年,有关ARDS的柏林诊断标准出台,与1994年的欧美联席会议的诊断标准相比,还是有所不同的.对比新老两大诊断标准,无论是从临床角度,还是从病理学角度,柏林诊断标准对患者预后的预测都会稍微有效一些,但仍存在很多不足.比如对ARDS诊断的金标准仍采用病理结果就并不合理.弥漫性肺泡损伤（DAD）是ARDS的一个主要的病理改变.对病情越重的ARDS患者,其病理越符合；病情越轻的患者病理越不符合.另外,从病程上看,发病小于3天的患者的临床诊断标准与病理符合程度并不高；如果超过3天,达到ARDS柏林诊断标准,其病理符合度则较高.

在ARDS的治疗进展方面,这两年,我们更多注重改变肺的不均一性以避免肺损伤,以及如何在患者床边评价肺泡的塌陷或过度膨胀,而这些在以前都是束手无策的.近来电阻抗断层成像（EIT）在国内临床上已投入使用.患者只需喘一口气,医生就能知道哪个部分肺泡是过度膨胀的,哪个部分肺泡是塌陷的.北京朝阳医院的研究表明,在ARDS治疗方面,早期的无创通气有可能减少患者的插管,这个研究很有意思.欧洲最新发表的文章指出,对达到一定条件但不够拔管条件的ARDS患者,如果早期拔管后,改用无创机械通气治疗,可缩短机械通气时间.但这一研究样本量少,只有20个患者.因此,当前我国和欧洲在同时进行多中心研究,以观察扩大诊疗规模后,是否仍然可以缩短机械通气时间,希望研究样本能达到200个病例.

机械通气有什么新改变?

以前我们认为,高频振荡通气应该用在较重症的ARDS患者身上,最近两个研究则推出了不同结论.一个研究表明,高频通气增加病死率；另一个研究认为,高频通气对患者没有影响.这两个研究并不能使我们停止研究高频通气,因为在他们的研究中,对氧合指数≥200mmHg的ARDS患者就开始使用高频通气,应用时机太早,这并不恰当.高频通气的患者会受到血流动力学干扰,更多使用镇静剂；另外,高频通气对均一性或不均一性的ARDS患者,其效果也不一.而且,这两个研究采用高频通气的频率都较低,这就使得平均气道压力高,潮气量大.

早期研究告诉我们,俯卧位通气并不降低病死率.但对于较重的患者,亚组分析认为,氧合指数<88mmHg或急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）>49的患者有效；也有研究指出,俯卧位通气对ARDS患者（氧合指数<100mmHg）可明显改善预后.最近的研究表明,对ARDS患者（氧合指数<150mmHg）使用俯卧位通气能明显减少病死率.因此,俯卧位通气有可能继小潮气量之后,成为ARDS患者治疗中的第二个里程碑.

过去10年机械通气发生了什么改变?总体来看,小潮气量8mL/kg以下的患者越来越多；也就是说,即使不是ARDS患者,潮气量也在减少.此外,对呼气末正压通气（PEEP）的使用也在增加.10年前ICU里对PEEP的平均使用值是4mmHg,2010年PEEP的使用平均值达到了8mmHg.

另外,过去10年间,进入ICU的患者使用无创通气的比例在明显增加,那么,机械通气的策略改变可能会造成什么结果?我们观察发现,机械通气患者的病死率在明显降低.这单纯是因为策略改变带来的,还是另有其他原因?目前并没有得出结论,但从统计学和流行病学的调查来看,这一问题仍值得继续关注.

无创通气的人机同步性一直是个大问题,如何改善?最近的方法是――采用了神经调节通气辅助模式（NA）与无创通气相结合,使无创通气机的人机同步性明显提高；对接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的ARDS患者而言,人机同步性也得到了提高.

这两年,从学科建设、sepsis、ARDS、机械通气、无创通气等方面,重症医学有很多理念上的改变,还有不少临床诊断和治疗技术方面的进步,这些都在改变着我们每一天在患者床边诊断的思路,也改变着我们的治疗方法.