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摘 要：神经病学本身有其独特性,现总结临床实习带教经验,具体体现在基础知识学习、培养正确的临床思维、与临床病例教学法相结合等方面.
关 键 词：神经病学；病例教学法；医学史神经病学属于与内科学和外科学并驾齐驱的二级学科,与内科学中各类学科比较,有其相似之处,也有其独特性,如定位诊断与解剖学密切相关,学生普遍反映该学科抽象、复杂,实习效率低下.此外全日制医学教育对该学科重视度不够,安排课时较少.故神经病学实习带教与一般内科有些不同之处.先将本人实际临床实习带教经验总结如下：
1重视神经解剖和神经病学的学习,打好基础
前述课程在本科大课时均已学习过,但时间较长,忘得较多.带教时应在短时间内复习以加深印象.带教老师在简述该方面内容时,应起到穿针引线的作用,从神经病学诊断中的定位入手,由粗到细,由少到多.如从神经系统开始,到中枢神经系统、周围神经系统,再到脑、脊髓和脑神经、脊神经,以此类推.可试结合神经病学相关医学史及人文,以提高兴趣,加深印象[1].
2帮助学生培养正确的临床思维
平时上大课时大多时间接触的是某种疾病对应多种症状和体征.临床面对的是患者的一种或多种症状、体征,故实习时要转变思维.树立合理的神经科诊断和治疗思路要把握[2]：定位、定性的诊断思路；一元论；先考虑常见病、多发病、可治愈疾病,但同时不可忽略罕见病；把握全局的观念,熟读目录及归纳总结目录中缺乏的本科室疾病,只有熟知按照自己规律整理的目录,才能胸有陈竹,遇到患者才能想到相关疾病；个体差异性,书本上的症状和体征都是典型的,而实际临床当中临床表现不典型者大有人在；详细的病史询问和系统全面的体格检查,当今影像学技术的飞速发展,学科间的密切合作和医师的专业化培养,使得许多医师在诊断中过分依赖辅助检查和其它科室的会诊意见,却忽略了最基本的问病史和查体的重要性,以至于在诊断时屡屡受挫,走了不少弯路.如一既往有吸毒史的年轻男性患者,出现了脑干长T1长T2的对称性病变,核磁增强无强化,腰穿未见异常.进而我们想到脑病的可能,但详细追问病史该患者的哥哥有痴呆的表现,接下来详细查体患者眼部虹膜有明显的环形色素沉着改变,进一步查血清铜和铜蓝蛋白均异常,故由此做出肝豆状核变性的诊断；全局整体的观念,神经系统是全身的一部分,神经系统疾患可导致内科表现,同样,内科疾患也可导致神经系统的表现.例如：一老年男性患者,搏动性、阵发性头痛20年,近期头痛加重.头颅影像学未见异常.按照神经科惯性思维,考虑的疾病有偏头痛、颞动脉炎等.但经查肺部CT有肺部感染表现,血气分析示低氧血症.经查睡眠呼吸监测提示重度夜间睡眠呼吸暂停,给予呼吸机改善通气后头痛明显减轻.故病例即为内科系统疾患导致神经系统症状的典型病例,值得深思和学习.
3重视医学模式中的心理因素
许多神经科患者合并抑郁焦虑,因种种原因患者不能接受心理科,如不进行干预,神经科症状很难改善,故应告知学生心理关注和治疗的重要性.
4与临床病例教学法相结合
实际病例分析,在教学过程中应注意确定以学生为中心的新型教育理念,强调自主学习,切忌随意选择病例或组织无目的的讨论,具体实施过程如下[3-6]：
4.1选择病例选择合适的病例,多为常见病,如脑梗塞,通过实际病例将以前学过的理论知识回忆和利用起来.讲解过程力求通读易懂.
4.2组织讨论课前分发病例讨论摘 要和提纲,带教时学生发言和提出问题,教师随时解答学生提出的问题.
4.3重点讲授在课程的后半段,由教师进行重点讲授,着重点讲授所讨论疾病的鉴别诊断,强调诊断过程即为鉴别诊断过程.分析注意与临床紧密结合.
4.4进行评价最后由带教老师对前面的讨论进行评价,指出优点和不足之处,并提出改进措施,使学生逐渐掌握病例讨论的方法、步骤和技巧.同时也鼓励学生勇于发表自己的见解,不过分依赖权威,对疾病有个体化认识.
5微信平台的利用
随着微信的普及,各种知识的传递和分享多了一种更加便捷和有效的方式.在神经科实习带教中,教师可事先通过神经病学实习群分发病例讨论摘 要及提纲、可配以生动的图片以提高学习兴趣.这种方式不仅仅局限于课内.此外可用于好知识分享、视频分享等,相关订阅号有丁香园神经时间、神经医学论坛、卒中ASA管理、医脉通神经科等等.
6在临床实践中逐渐树立科研观念,培养对科研敏锐的嗅觉
尤其适用于研究生实习带教.如在实习带教中遇到偏头痛的患者血清同型半胱氨酸或C反应蛋白升高,可启发学生思考二者是否有相关性及提出问题和解决问题.
以上实习带教经验在实施过程中并非能够立竿见影,但可能对实习学生产生潜移默化的影响,尤其是临床思维的培养和病例教学法,也为学生的其他科室实习提供帮助.经验总结于前人和实践,更多的实习带教方式有待于进一步探索和总结.