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国家层面的精神卫生立法进程,已经曲折前行了26年,迄今尚未有定论.地方相关立法却走在了前面.8月31日,《深圳经济特区心理卫生条例》（下称《条例》）在深圳市五届人大常委会第十次会议上表决通过,将于2012年1月1日正式实行.
这个先于国家《精神卫生法》出台的地方性条例,首次用“心理卫生”代替“精神卫生”,并首次专章对心理咨询服务行业作出规定,均被视为创新和突破.
从“精神卫生”到“心理卫生”
深圳市人大常委会科教文卫工委副主任熊秋兵告诉财新《新世纪》,精神卫生立法需要考虑各地区发展的不平衡.深圳人口多,心理健康问题相对突出,立法迫切；加之深圳已经具备相关立法的经济实力,因此深圳会走在前面.
深圳市2005年发布的精神病流行病学调查显示,深圳成年居民精神疾病的终身患病率为21.19%,重型精神病为1.41%,均为全国最高.该调查为每十年一次,较1996年的调查,深圳市精神疾病患者增加了3.48倍,神经症总患病率增加了2.73倍,重性精神病总患病率增加了2倍.
参与《条例》起草的深圳市精神卫生中心张繁新指出,最终《条例》将“精神卫生”改为“心理卫生”,看似字面改动,实际是在立法层面的创新和突破.其思路是将精神卫生侧重于救治方向,改为从预防到治疗到康复和回归社会的全过程,兼顾健康人群的预防、心理亚健康人群的调节和患者的治疗.
《条例》同时辟专章规范心理咨询服务行业,对心理咨询机构的设立、从业人员资质等作出要求.张繁新说：“心理咨询行业在国内尚属新事物,发展较快、也出现了一些问题.深圳在立法时征询了卫生部的意见,卫生部也希望深圳在这方面能够趟一条路子.”
事实上,心理咨询服务条款也修改较多.在财新《新世纪》记者拿到的最后一版草案修改稿对照稿中,很多条款被删节,例如在保护咨询者隐私方面,二稿中“心理咨询机构要接受有关行政管理部门的监督检查和调查取证活动,不得隐瞒事实”条款被删除.而心理咨询机构不得为明知是精神疾病障碍患者提供心理咨询服务的条款也被删除.
对此,深圳市心理咨询行业协会会长邹光宇认为,由精神科医生主导的立法工作可能存在把心理问题精神病化的趋势.因此,对相关条款的权责界定应尤其谨慎,避免立法成为划分利益蛋糕的工具.
邹光宇指出,对精神科医生而言,除了出台的《条例》,国家层面尚有《医师法》规范.但现阶段对心理咨询从业人员的利益保护以及行为问责,都没有作出具体规定,一旦心理咨询从业者触犯《条例》条款,将没有配套法律用以问责.因此,如果对心理咨询服务立法,则同时也应该对从业者立法.
强制收治困境
然而,和难产多年,尚在征询意见阶段的《精神卫生法》一样,《条例》一出台,就引发了医学界和法学界的争论,对于“强制入院”的实施主体和权力划分依然是争论焦点.
尽管《条例》提出创新设计,但最受社会关注的仍是有关精神障碍患者或疑似患者的强制收治问题.近年来,诸多案例中,入院的精神病患者很多是由单位、学校、、机关等移送.
清华大学公共管理学院的贾西津教授指出,强制收治涉及医学、法学、政府及其公共管理等各方面.但本质上是病人、家属和公权力之间的权利分配问题.
她说,现在主要发达国家的相关立法的视角均是保护患者权利的角度,而非从管理收治的角度出发,因此美国等国家取消了强制收治的条款.对此,社区的压力可能增大,因此在具体的案例和操作中将对患者和社区的权利作出衡量,对双方的权利哪一个更为基本作出考量.在没有即刻的危险和危害的情况下,社区或者单位都无权要求送治.
深圳的《条例》也对此作出相关表述,即有精神障碍患者自主决定是否住院治疗,对不能辨认控制自己行为的应当由其监护人提出住院申请.
但张繁新指出由于上位法未能出台,对监护人的界定无法明确,作为地区条例也无法对此作出判定.
此外《条例》规定,精神障碍患者或疑似精神障碍患者有伤害自身或者他人、危害公共安全、扰乱公共秩序的,任何单位和个人应当报告机关,行为地机关应当依职权予以制止.精神障碍患者或疑似精神障碍患者,经机关批准后,送往指定心理卫生医疗机构进行诊断,并通知其监护人.
对机关送来诊断、住院观察的精神障碍或疑似患者,心理卫生医疗机构应及时安排具有主治医师以上职称的执业医师诊断,诊断为精神障碍并符合住院标准的,通知其监护人办理住院手续；不能确定监护人或者监护人不履行监护责任无法办理住院手续的,由机关代为办理住院手续,并记录在案.
参与《条例》二稿专家讨论会的公益律师黄雪涛对财新《新世纪》记者表示,二稿中曾要求患者送心理卫生医疗机构必须经区级以上机关负责人的批准,此条款在专家讨论会上,曾引起门质疑.相关人员认为,门并没有权力将行为人送治和办理住院手续,这会加大工作量.
然而,最终的《条例》保留了机关送治和办理住院手续的权力,只将“区级以上”机关负责人批准简化为机关批准就可以送医院.黄雪涛指出,如此一来,监督人员的力量更加薄弱.
贾西津也认为上述条款存在两点问题,一是对“危害公共安全”、“扰乱公共秩序”的表述过于模糊,从而在操作上给了机关太过宽泛的权力空间.出于保障个人权利的角度,立法时应该对机关这类公权力机构作出明确、严格和谨慎的限制,最大可能防止权力滥用. 另一方面,机关能送病人到医院诊断和能为病人办理住院手续是两个完全不同的权力实施程度.在《精神卫生法》尚未对此作出规定的时候,《条例》的表述明显给予公权力太大空间,很难保证患者利益.
诊断权收治权之争
在以往的强制收治案例中,对于被送到精神病院的人员,最后一道权益保障防线即是医院和医生.一旦医生定论得入院,患者往往没有任何申诉渠道.
近年来,由于强制入院后带来的一系列权益保障困境,医学界和法学界对此开始对诊断权和收治权展开越发激烈的争论.
精神科医生以专业背景为依托,认为对病人的收治诊断应该交由医院负责,一旦出现应该收治的病人未能收治,对社会造成的危害将对医生和医院造成压力.
法学界多认为精神科医生应该只负责诊断,而是否强制入院因为涉及人身自由的基本权利,则应该交给法律背景相关人员从法律以及伦理等方面作出规定.
此次深圳的《条例》借鉴了《精神卫生法》的相关草案规定,指出病人是否入院可经过诊断、专家复诊和司法鉴定三个步骤确定.具体规定是：被诊断为精神疾病障碍者或者其监护人对住院观察治疗有异议的,可以向原做出诊断的心理卫生医疗机构或者其他心理卫生医疗机构申请专家复核.如果对专家复核意见仍然有异议的,患者本人或者其监护人可以向有资质的司法鉴定机构申请鉴定.经鉴定符合住院治疗标准的,应当建议其继续住院治疗.
但和《精神卫生法》对各步骤操作人员的数量和利益无涉作出规定不同,深圳的条例只给出了复诊和司法鉴定的过程,对于复诊人员、司法鉴定人员和诊断医生的独立性没有作出具体表述.
参与《条例》起草的深圳康宁医院院长刘铁榜曾向媒体表示参与诊断、复诊和司法鉴定的人员不会是同一人群.
但黄海涛指出,就深圳地方而言,精神病医院、复诊专家和司法鉴定机构的人员都是医学背景出身.“康宁医院和精神卫生中心甚至在同一个地方,人员也相互交叉,病人甚至不用出医院门就可以完成诊断和复诊.”
另外,因为深圳仅有一家司法鉴定机构,对本地病人是否能够选择外地机构作鉴定,条例也未明确表述.
黄海涛曾在立法过程中的专家讨论会上建议,对患者的医学判定可交给医院,至于患者是否应该入院治疗,则应由独立的伦理审查委员会或由法院作出司法判断.但此建议最终未被采纳.而这些缺乏明确界定的规定如何付诸实施,将真正检验这一部地方心理卫生立法的实效.