妊娠合并肺动脉高压妊娠结局护理体会

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[关 键 词 ] 肺动脉高压；妊娠；护理；母婴结局

中图分类号：R714；R543.2

文献标识码：B 文章编号：1009-816X

（2013）06-0504-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.32

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）是一种由多种心肺或肺血管本身

疾病引起,以肺血管阻力进行性升高为主要特征,可致右心负荷增大右心功能不全肺血

流减少而引起一系列临床表现的疾病肺动脉高压患者妊娠期易发生低氧血症,可影响胎儿

生长发育,甚至出现宫内窘迫及新生儿窒息低体重及早产 （包括医源性早产）发生率高,

分别为40%及28%～57%,新生儿窒息率约15%[1]分娩期低氧血症可导致宫缩乏力

,常引起产

程延缓及停滞,宫缩乏力性产后出血亦较多见分娩期前后,孕产妇血容量和血流动力学变

化最为剧烈的时期如果孕产妇合并肺动脉高压,这些变化无疑将加重肺动脉高压所致右心

功能不全,最易诱发心力衰竭严重心律失常甚至猝死本文探讨了我院危重病医学科近年

收治的34例妊娠合并肺动脉高压孕妇有效的护理方法,以期为该类患者的护理提供一定的参

考

1.资料与方法

1.1 一般资料：2007年2月至2012年5月,我院危重病医学科收治妊娠合并肺动脉高压患者

34例,年龄19～35（24.6±4.1）岁；孕24～39（29.6±5.1）周其中,

初产妇20例,经产妇14例；接受产前检查者24例,未接受产前检查者10例其中风湿性心脏

病12例,先天性心脏病9例,围产期心肌病5例,原发性肺动脉高压5例,贫血性心脏病合并

肺动脉高压2例,妊娠高血压心脏病合并肺动脉高压 1例

1.2 方法：

1.2.1 肺动脉高压诊断及心功能分级：根据心脏彩色多普勒超声测定的肺动脉压力

界定肺动脉高压程度：以肺动脉收缩压≥30mmHg作为诊断标准；轻度,肺动脉收缩压为30～

49mmHg；中度,肺动脉收缩压为50～79mmHg；重度,肺动脉收缩压80mmHg；同时

结合心电图胸片心功能联合诊断心功能分级采用美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的

心功能分级法

1.2.2 终止妊娠的方式：给予全麻下剖宫产术,医源性流产患者均采取全麻孕中期剖宫

取胎流产术部分轻中度肺动脉高压及心功能ⅠⅡ级患者给予连续硬膜外阻滞

1.3 统计学处理：运用SPSS 17.0版统计学软件,计数资料以率表示组间比较用卡方检验

,以P<0.05为差异有统计学意义?

2.结果

2.1 妊娠合并肺动脉高压患者的心功能分级：见表1

2.2 妊娠结局：34例肺动脉高压患者中,其中孕产妇死亡6例,病死率为17.6%,轻度1例,

死亡率12.5%,中度2例,死亡率16.7%,重度3例,死亡率21.4%；新生儿死亡4例, 占11

.8%,中重度各2例妊娠结局不同的患者肺动脉高压程度的分布比较, 差异无统计学意

义（P>0.05）,见表2

2.3 麻醉与中止妊娠方式：34例患者中,20例分娩与早产患者给予全麻下剖宫产,2例给

予连续硬膜外阻滞,11例医源性流产患者采取全麻孕中期剖宫取胎流产,1例给予连续硬膜

外阻滞肺动脉高压的程度与中止妊娠方式间无差异,与胎儿结局无差异

3.讨论

妊娠合并心脏病发生肺动脉高压是导致孕产妇心功能衰竭和死亡的主要原因以往研究显示

,心脏病合并PAH的妇女,妊娠可加重原有心脏病和PAH,致使孕产妇死亡率达到30%～35%

[2]我们的研究中,孕产妇总死亡率为17.6%,轻度肺动脉高压死亡率12.5%,

中

度肺动脉高压死亡率16.7%,重度肺动脉高压死亡率21.4%,较先前某些报道明显降低

文献报道,肺动脉高压与患者心功能分级有关,即肺动脉高压重度者,其心功能分级亦高

[3],但本研究结果显示,在肺动脉高压病例（原发性与继发性）中,心功能分级与

肺动脉压

力高低部分相关,与部分报道不一致,可能的原因在于患者收治的范围,大部分轻中度肺动

脉高压心功能ⅠⅡ级的患者均在妇产科与心内科得到治疗,而我科收治的均为危重患者

,肺动脉压力高或是心功能差,导致患者的严重程度不一致,在我们的研究中部分患者虽然

肺动脉压力不高,但心功能极差,如围产期心肌病的5例患者,3例的肺动脉压为轻度,2例

为中度,但其心功能均为Ⅳ级,而1例先天性心脏病患者其肺动脉高压为重度,其心功能分

级竟是Ⅰ级,但我们仍给予收入重症病房,产后复查肺动脉压力下降至中度高压同时,也

与患者数量有关,类似的文献普遍存在病例数偏少的问题

本文中对于大部分患者给予呼吸机辅助呼吸,保持轻度的过度通气,维持良好的血气指

标,防止缺氧和H+升高引起的肺血管痉挛,而导致肺动脉压力急剧升高值得注意的是为

了 防止呼吸机相关性肺炎,部分医生往往急于脱离呼吸机,但对于PAH患者,机械通气的时间

不应过短[4],多数妊娠合并肺动脉高压的患者均死于产后,主要机制是产后回心

血量的增

加,而回心血量增加的高峰是产后到产后2周[5],对于产后心功能改善不明显,肺

动脉压力

仍高的患者过早的脱离呼吸机会增加死亡的风险,本组病人当中有1例先心病患者,产后即

给予拔除气管插管,面罩给氧,4小时后就出现了呼吸衰竭,肺动脉高压危象,再予气管插

管机械通气,但病人缺氧难以纠正,短时间内就死亡而另1例风心病合并PAH患者,呼吸机

使用达23天,未出现呼吸机相关性肺炎,在心功能改善后顺利脱机因根据血压及肺动脉压

力调整血管活性药物浓度,如病情稳定正性肌力药物应逐渐减少,切忌突然停药有效镇静

镇痛：及咪唑安定静脉泵入,保持一定的镇静深度很有必要

严重的肺动脉高压和长期的低氧血症可致胎儿宫内缺氧,导致流产早产胎儿窘迫和胎儿

生长受限,同时由于母亲的缘故,医源性早产发生率低体重儿和早产儿呼吸窘迫综合征发

生率围生儿病死率和死亡率均显著增加[6]在我们的研究中,只有3例轻中度肺

动脉高压患者足月妊娠,18例为早产,12例为医源性流产,新生儿死亡率为11.8%

本文取得的结果除了入院后及时的治疗之外,还与良好的护理不无关系包括心理护理

[7],对孕妇及家属要进行有针对性的疾病防治相关知识

的宣教,消除恐惧紧张,避免在患者面前谈论疾病的转归,尤其对重度肺动脉高压的孕妇

,护理人员言行要慎重因此要根据产妇的心理有针对性的解决其心理问题,保证产妇安心

休息,休息时保证左侧卧位和头肩高位,防止子宫右旋,减轻对心脏的负担血流动力学监

测,熟悉血流动力学指标的临床意义和正常范围,及早发现心力衰竭症状和胎儿宫内缺氧情

况,并及时将观察到的情况与医师汇报,使医师能正确地掌握病情,及时调整治疗方案动

态监测心功能,定期进行超声心动图检查,判断随妊娠的进展心功能的变化

妊娠合并PAH危害母婴健康由于母体病死率高,因此禁止妊娠,一旦意外妊娠,应终止妊

娠如果患者不愿终止妊娠,应给予多学科医疗团队监测,尤其是妊娠晚期及产褥期,是母

体死亡的好发时期,应及时选择合适的方法中止妊娠,在危重病医学科给予脏器功能的支持

,减少死亡率