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加强基层医疗卫生人才队伍建设已不再是一句空话.针对我国目前基层医疗机构普遍存在的人员待遇低、执业水平不高、人才断层等情况,如何制定符合我国国情的基层医生培养制度已成为新医改方案中要认真解决的一项主要内容.在此,本刊将厦门市近年来在此项工作中所进行的有益尝试介绍给广大读者！
据厦门媒体近日报道,截止到2008年10月厦门市从业乡村医生共计不到3 500名,同比2005年下降36.7％,其中55岁以上占49.1％,未来3～5年随着乡村医生的成批退休,其数量将下降得更快.卫生部卫生经济研究所对基层医疗资源分布的最新基线调研报告显示,现阶段我国基层医疗机构医务人员仍然处于匮乏状态,乡镇卫生院、村卫生室尤为明显,乡村医生仍然是做好农民健康保障的主要力量.为避免乡村医生人才青黄不接,做好新旧队伍交接,厦门市出台了多项措施,来维护最基层的乡村医生队伍.
一位研究农村卫生多年的学者如此分析村医流失原因,“只要当地政策制定得当且能落实,大多数乡村医生执业后的收入都可高于当地居民的平均水平.不过,如果他所在的地区是大城市周边或者是城乡结合部,恐怕城乡的医疗差距还是会让不少乡村医生心生离意.”
“村改居”一体化建设显成效
为弥补村卫生室人力资源不足,厦门市近年来加快了村改居卫生机构一体化建设的进程,加强了社区卫生服务机构对村卫生室的指导工作.
位于厦门岛北部的湖里区2005年开始实行“村改居”卫生机构一体化建设,总人口70.98万人,其中户籍人口19.58万人,外来人口51.4万人,乡村医生人才紧缺、年龄老化等问题比较明显,持有乡村医生行医执照的34名.他们负责的患者多半为外来人口.该区卫生局的一名工作人员透露,自2007年底,该区开始尝试“乡村医生派遣制”,即从社区卫生中心挑选一批经验丰富的医务人员轮流下到村卫生室坐诊,以提高村卫生室的医疗服务水平.目前已在全区9家社区卫生中心以及20个村卫生室开始进行试点.
四川大学华西公共卫生学院毛正中教授认为,镇村卫生机构一体化的推行让乡村医生与社区卫生服务中心都得益――乡村医生的薪酬得到了基本保障,同时在社区卫生服务中心的指导下提高了自身的诊疗服务水平：社区卫生服务中心则藉此扩大了服务范围和影响力.在他看来,一体化实施的关键在于乡村医生的编制问题.“最理想的做法是,把乡村医生全部纳入编制,其业务活动的收入全部归上级乡镇卫生院(社区卫生服务中心),而村医的固定工资、各种保险等则由上级发放和缴纳.”毛正中提醒,一体化推行时,也须注意尽量避免挤占乡村医生利益,否则将不利于基层卫生的整体发展.
1990年起厦门市卫生局开始村卫生室市级标准化建设工作,近年来取得显著成绩,统计数据见表1.
同时,为引导农民常见病、多发病在村卫生室就诊,厦门市出台政策减免村卫生室门诊诊查费.据《厦门市郊区村卫生室门诊诊查费减免试行办法》,自2007年10月1日起,厦门市郊区各村卫生室实行门诊诊查费减免政策,对减轻农村居民的就医负担,促进郊区农村基本医疗下沉起到了积极的作用.就诊环境的改善与各项优惠政策的出台,促使农民更多使用基层医疗资源,保障了基层卫生服务机构的就诊数量.据统计,2007年在厦门市村卫生室就诊的合作医疗农民为575.5万人次,比2006年上升了14.4％.
用社会保险解决乡医后顾之忧
影响乡村医生队伍稳定性的,除了在职期间的薪酬,退休后的保障问题也是原因之一.曾有一位早已过了退休年龄的乡村医生给《中国社区医师》杂志来信说,“我退而不休仍然工作的原因,一方面是想为乡亲们多做些事,另一方面则是退休后几乎失去所有经济来源,所以只能有多久干多久.”与这位还在忐忑不安的老医生相比,厦门的乡村医生明显要安心得多.就在2005年7月,厦门市卫生局与市社保局、农委和财政局联合下发《关于本市乡村医生纳入基本社会保障制度的指导意见》(以下简称《指导意见》),从制度设计上解决了乡村医生的养老问题.
据悉,厦门市出台该项政策的目的,正是要通过加大各级政府的支持力度,落实各项政策措施,在市内现有基本社会保障制度的框架里,区别乡村医生的不同情况,实施分类施保,切实解决好乡村医生的基本社会保障,稳定农村基层卫生队伍.对象范围包括所有符合条件的在岗乡村医生,或曾执业满10年现已离岗的乡村医生,以及因特殊原因(镇村合并、村卫生室调整或因大病不能工作)离岗的乡村医生.其中在岗乡村医生由其所在单位为其按月缴纳社会保险费；后两者,根据当地实际情况,或按“落实社会保险、土地处置、户籍转性”三联动原则纳入镇保,或在农保月养老金水平的基础上另外再予以适当补贴.
与业内专家分析不谋而合,《指导意见》指出“乡村医生纳入基本社会保障制度的缴费资金按现行体制所明确的支出责任,应由其所在地的区(县)、镇(乡)政府予以落实,具体出资比例由各区县确定”,同时,市财政会根据各区县到龄离岗的乡村医生纳入镇保的情况,对财力有困难的区县,年终由市财政在转移支付中予以统筹考虑.
基础工作是培训
人才是发展基层医疗的瓶颈,完善农村医疗保健体系,医务人员培养的问题不可忽视.对此,首都医科大学顾谖教授建议,有关部门还可以参考台湾1980年以来的经验：他们用定向免费培养全科医生(本科+毕业后规范化培训),配合基层医疗硬件建设投入、大医院家庭医学科医生长期到社区基地任职并带教、全科医生较高工资待遇、服务期满8年后优先外出深造或支持重新选择开业地点等办法,为农村基层卫生服务造就了大批合格人才,解决了基层服务人员素质低、流动性大等问题.
事实上,厦门采取的也是定点招生、定向培养的办法.针对该市郊区应届高中毕业生或“三校生”,由所在乡镇政府及区(县)卫生局推荐.根据有关规定,培养对象参加高校统一入学考试后,由定点培养的普通高等医学院(校)在一定范围内择优录取,录取后由所在乡镇政府与其签订培养协议,参加定点培养学校的临床医学(专科)为期3年的学习.毕业后回原乡镇所属的村卫生室工作,可依法参加医师资格考试并取得《医师执业证书》.据悉,学生参加乡村医生定向培养期间,按规定可享受高职在校生的助学政策,对低保家庭中的定向培养对象,可由其户籍所在区(县)或乡镇政府给予适当的生活补助.
目前厦门乡村医生的定向培养,已委托多所医药高等专科学校进行全日制临床医学大专学历教育,各校的招生工作也将随着每年的高考招生同步展开.据了解,近年厦门继续加强乡村医生业务培训,厦门市人民政府已经下拨专款用于乡村医生队伍的培养,希望他们早日能为所用.