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摘 要 ：干燥综合征是风湿免疫科常见病症,本文从中医“郁”的角度,分析郁于本病中的病因病机,并提出不同病机下的临床特点及治疗.
关 键 词 ：干燥综合征；郁；中医治疗
中图分类号：R593.2文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）12-0024-02
在各类风湿免疫科病证中,中医治疗干燥综合征具有独到优势.古代医家有言,“人生诸病多生于郁”,“百病皆生于郁,故凡病之属郁者,十常”,可见郁在中医辨证、治病中的广泛运用.现立足干燥综合征,拟从理论及临床,分析郁于本病中的病因病机、临床特点及治疗.
1理论溯源
1.1郁论发展郁证之说,发于《内经》,《·素问》“郁”出现44处,《素问·六元正纪大论》云“郁极乃发,待时而作”,概括了郁在运气学说四大变化“胜复郁发”中的基本规律,并于该篇阐述了风火湿燥寒五运郁极所引起变化,开“五郁”之始.至丹溪创气、血、火、湿、痰、食之“六郁”之说,以气郁为本,致五郁而生,并制越鞠丸为基本方,临证时审何郁病甚,便以何药为主.逾《内经》1000余年后完成了“郁”于临床的再一次总结.丹溪之“郁”已非运气变化的形式或所引起的病症,而是结合了病因和病机、完善了治法方药、可直接指导临床的经验总结,尤其强调了气滞的重要性.张介宾于《景岳全书·郁证》称：“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也.至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也.”强调了情志致郁的地位.其后情志所致郁渐成狭义郁证的所指.同时期的赵献可在《医贯·郁病论》中将郁证的病因分为五运致郁和七情致郁,提出了五郁相因为病的观点：“谓气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不消化,此六者相因为病者也.”而五郁之中尤其重视木郁,重视“木达之”治法,云：“盖东方先生木,木者生生之气,即火气.空中之火,附于木中,木郁则火亦郁于木中矣.不特此也,火郁则土自郁,土郁则金亦郁,金郁则水亦郁”.认为五郁之中以木郁为先导,木郁可传变发展为火、土、金、水等郁.故赵献可认为“凡郁皆肝病”,提出“以一法代五法”.叶天士郁从肝论,纵观叶氏医案,可见叶氏也以“郁不离肝”为其主旨,认为六郁之始为气郁,气郁之始为肝胆木郁.叶天士在《临证指南医案·郁》中论及郁证的病因病机为“初伤气分,久延血分,延及郁劳沉疴”,在医案中体现治郁之要在于疏泄肝胆郁结,调畅三焦气机.
1.2郁与燥《内经》云：“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛.”寓言辛温助阳之意,阳气得助,气化如常,则气郁得解,生津行液,燥得以润.《本草纲目》“所谓辛走气,能行气,辛以润以是矣.”即行气解郁润燥之意.刘完素《素问病机原病式·燥类》言燥气“冬月甚而暑月衰”,盖“寒能收敛,腠理闭密,无汗而燥,故病甚也；热则皮肤纵缓,腠理疏通而汗润,故病衰也.”亦提出寒主收敛,气行壅滞成郁,体内津液不能外达而燥.
2由郁说燥
干燥综合征一般认为是津液的代谢与输布异常,燥病患者虽常表现为口、眼、皮肤等的干燥,但是往往还有口干不欲饮水、小便清长等表现,提示体内不一定全面津液匮乏,尤其是局部津液亏乏,更因考虑为是起运行输布障碍.本文试从因虚而郁致燥以及因实而郁致燥分述.
2.1因虚而郁
2.1.1阴虚津亏而郁津液属阴,《内经》有“阳化气,阴成形”之说.阴为阳之守,阳为阴之使,故阴分不足,阳气亦可能化源不足,升降出入障碍,故为郁,由郁而无力达清阳于四肢、上窍、腠理,发为燥痹.由此而燥者,目干而涩,口干欲饮但不能多饮,且夜间明显,多有晨僵,稍活动助气血流畅可缓解；且一方面可能五心烦热、夜寐难安,同时又可见手足不温.治疗应以既能滋补又可疏达之法方遵《柳州医话》之魏氏名方一贯煎.故对于一贯煎,有方论谓：“此方,原为肝肾阴虚,津液枯涸,血燥气郁变生诸证者设法等气之所以滞,本由液之不能充.”可见此方确适于阴亏而郁,郁而液不能充养之证.此证滋应强于疏,以固护阴分,防治苦燥伤阴,原方中少佐川楝之“少”字,最为其妙.
2.1.2气虚不足而郁气主流行,气虚则气行缓慢,气机不畅,缓滞成郁.气虚而郁类于血虚而瘀,盖因虚致实之例也.一般而言,气虚而郁者症状不甚,或见于疾病早期.临证除可见疲乏懒言、倦怠嗜睡等一般气虚之象外,眼干多不明显,因诸脉皆属于目,五脏六腑之精均上注于目睛；口干不甚不欲多饮,因气少运化不济.气与阳,同类异名.气虚甚时阳必不足,一身阳虚,温补肾阳为要.《素问·脏气法时论》“肾苦燥,即食辛以润之,开腠理,致津液通气也”为以辛温之法,开郁而润肾燥提供依据.临床时气虚不甚则补气解郁为法,选方当属逍遥散类.待气虚极而见阳虚之症者,不妨附子、干姜类治燥.若阳虚已成,慎用养阴,临床所见愈养愈燥者,盖此类也.
2.2因实而郁朱丹溪：“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉.其因有六∶曰气,曰湿,曰热,曰痰,曰血,曰食.气郁则生湿,湿郁则成热,热郁则成痰,痰郁则血不行,血郁则食不化,六者相因为病也.”由此可见,郁之为病,病因虽多,但相因为病.在次试图将此六因分两类述之.
2.2.1气、血、火致郁郁者,滞而不通（《医经溯洄集》）,气郁为诸郁之始,亦为诸郁之本.气为血之帅,气滞则血瘀,血瘀而郁则气亦不行.“东方生木,木者生生之气,木郁则火亦郁矣.”气贵流通,一旦怫郁可生火也；火郁不能炎上,灼津耗液,燥之甚也.此三者并论,因气、血、火致郁多可从肝论治.《临证指南医案·郁》中即认为：凡郁皆肝病.肝脏体阴用阳,肝血不足,则体虚,肝气不达则不用.此类燥痹患者,临床多见,胁肋胀痛或刺痛,多梦少寐,又多兼情志不畅,烦躁易怒；“干燥”表现也有其特点,如眼干而痛,甚则目赤而肿,口干口糜,多饮不能解渴,皮肤干燥、脱屑,甚则肌肤甲错、龟裂.治疗以四逆加养血养阴柔肝之品,既疏利少阳,又防肝阴之伤.
2.2.2痰、湿致郁水湿痰饮为津液运化过程中的不同状态、或不同部位的病理产物,均为阴邪.阴可伤阳气,但若阳气尚可,不至被其所伤,亦可为其所遏而成郁,由此而郁,因湿性缠绵,最是难解.临床所见,或吞酸嘈杂,胃脘痞闷不舒,困倦懒动,或头晕目眩,头重如裹,或形体偏胖,肢体浮肿；至于干燥综合征患者,眼干不甚但视物模糊,口干或轻或重,但不欲多饮,甚则多饮欲吐,皮肤干燥不显,肌肤少泽.因痰湿同源,责之于脾,治不离脾,中焦脾胃,又为津液运化输布之枢纽.治法以健脾化湿,行气利水为主.叶天士所谓“通阳不在温,而在利小便”即言此类因湿而郁者.此类选方需因证而定,亦可仿藿朴夏苓汤之意,上下兼顾,通利三焦湿气.
3讨论
郑守谦曰：“郁非一病之专名,乃百病之所由起也”,可见,郁之为病,实乃多见.干燥综合征从郁而治不失为一良法.临证时,因虚实不同,气、血、火、痰湿有异,口干眼干皮肤干均有各自特点,可提供鉴别.尤其是当滋阴补液之法无效甚则愈补愈燥时,需考虑因郁而燥,施以通利疏达之法,使气血周流,津液得布,以解患者疾苦.
（收稿日期：2012-09-18）