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关 键 词 ：医学研究生；临床思维；培养
中图分类号：G421 文献标志码：B 文章编号：1008-2409（2012）05-0771-03
临床思维就是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以患者为中心通过充分的沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助所有可利用的最佳证据和信息,结合患者的家庭与人文背景,将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程.显而易见,临床思维的必要前提是扎实的基础和临床理论知识,完整的临床资料（包括完整而可靠的病史,系统而准确的体格检查,实用而针对性强的实验室检查）,以及严密的逻辑思考和不断的经验总结.临床思维不是先天就有的,而是在临床实践中通过不断积累得来的.因此,临床思维能力,实际上就是如何研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具.
中国对研究生层次的学位类型和专业设置,针对不同学科和不同职业背景对人才的不同要求划分为学术型和专业型两种类型.临床思维的培养,旨在培养研究生发现问题,独立思考问题和解决实际问题的能力,它是临床能力的核心和基础.无论何种类型,培养正确的临床思维对当代医学研究生是十分必要和非常重要的.
1.注重医学基础理论知识的学习
医学是一门信息量极大的科学,提高临床思维的能力,首先要具有扎实的医学理论基础.现代医生在进入临床工作之前,需要在医学院校经过系统的学习,这是临床工作的基础.研究生是临床高级人才的预备梯队,必须掌握更多的基础理论知识,具备扎实的基本功.医学研究生大多经历过临床实习阶段,但是仍需要对基础理论知识进行深入的学习和再提高.基础知识的再学习,是充分利用图书馆及网络系统检索资料,提高自学能力和综合能力,不断汲取新的理论知识和研究成果,开拓思路,加强知识结构的广度和深度,为提高创新能力和临床技能服务.以内科学习为例,相关的基础知识主要包括内科学、病理生理学、诊断学、药理学等.熟练掌握了这些基础知识,不仅可以指导临床诊断治疗,对启发研究思路,寻找课题突破点也十分有益.
基础知识的再学习不是简单的死记硬背,是需要通过某些病理生理规律来记忆和分析.例如病史采集的过程是主动探索的过程,通过对患者体型、体态、表情、症状、伴随症状等多方面信息的收集,筛选出有意义的信息,并进行系统全面的分析.这就需要临床学生有扎实的基础理论知识,还要强化学生与患者沟通能力,在带教老师的指导下,不断的练习,从而领会问诊的技巧,剔除无效信息,更准确快捷的获取有效信息.
2.坚持理论联系实践
临床医学的实践性极强,没有临床实践就没有临床思维的产生.对于一个医生来说,医学理论知识固然重要,但是没有实践,任何好的理论也不能很好地发挥作用.很多疾病通过详细的体格检查就能发现诊断线索,不仅提高了诊断效率,也节约了诊断时间.如转移性右下腹疼痛+麦氏点压痛,对急性阑尾炎有重要的诊断价值；Murphy征阳性对急性胆囊炎的诊断等,而系统而准确的体格检查只有经过长期的临床实践才能掌握.
现在,临床诊断中存在的最大问题是过分依赖实验室和器械检查,忽略体格检查的重要性,从而导致因检验误差引起的误诊.根据病史主诉、查体,用所学理论知识去验证时会发现很多症状、体征与书本上不完全相符.往往会因为症状和体征不典型,发病过程和疾病表现与书本上不一致,不像教科书上讲解的那样典型,而不敢作出肯定的诊断,这就是缺乏实践经验的缘故.即使已经掌握了大量诊断疾病的理论知识,但是还缺乏对疾病的感性认识,理论和实践之间还存在着距离,还不能把学到的知识合理地应用到临床上.疾病在每个人身上的表现本来就不完全一样,加之随着时间的推移,人类生活环境的变化,疾病的表现规律也在不断地变化.但是临床思维始终是和临床实践相伴随、相联系的,因此,理论联系实践在临床思维培养中起重要作用.
3.系统而严密的逻辑思维能力培养
传统的医学教学模式是按照学科的安排,从基础到临床,从病因到症状、体征的顺序进行.研究生经过本科的系统学习,所学的知识是分类、分离和有条理的,对疾病的认识也是从原因到结果,这样的“正向”教学特点注定学生所学到的东西是分散的、条块的.临床上医生最先接触到和最容易感觉到的都是疾病的一些表象,即症状,如患者自述的腹痛、黄疸、黑便、头痛、头昏、血压以及脉搏的变化等,但是,我们要认识疾病的本质,决不能仅仅满足于此.
疾病的症状虽然是其本质的反映,然而症状并不等同于本质,现象仅是事物的外部联系,它所反映的仅是事物的一个侧面.因此,在认识疾病的过程中,不应当把思维的目标局限在对疾病表象的认识上,而应当透过现象深入到本质,这样才能不断地提高自己的临床思维能力.临床从结果到原因的“反向”思维要求临床医师必须对以往所学的知识有着高度的集中,并从中做出筛选,以尽快作出诊断和处理.这就要求带教老师在平时的教学过程中,应有针对性、充分地对研究生进行有意识的系统的逆向思维训练.
人体是一个统一的有机整体,尽管现代医学已经分离出许多相对独立的临床亚专科体系,但是各种疾病的病理变化与机体各种复杂的功能之间存在着千丝万缕的联系.这就要求在疾病诊断与治疗过程中医生必须综合息者主诉及体格检查、实验室检查结果,全面而科学的进行推理,去粗取精,去伪存真,深刻认识疾病的本质,及时作出正确的临床判断,给予及时合理的治疗处理,从而避免“头痛医头、脚痛医脚”的情况,切忌忽略人的全面性和整体性.
4.与时俱进,不断更新医学理论知识
临床医学与整个社会相关学科的发展是同步的.随着科学的发展,经常会有许多新的知识进入医学领域,使人们对机体自身的认识和对疾病本质的认识不断地深化.因此,要提高临床思维能力就要注意使自己的知识不断地吐故纳新,否则就无法顺应医学的发展.在疾病认识方面,现代技术为临床医学提供了电子显微镜、放射性核素扫描、X线、酶标记等技术,使人们对疾病的认识深入到分子甚至粒子水平,电子技术、信息技术渗透于医学中,创造了许多新的诊断治疗手段,可通过信息、数字、图像来显示机体内部变化的实际情况.这些新技术在临床上的应用,也给临床医师在诊断、治疗及认识疾病时提出了新的更高的要求,需要医师相应的进行观念转变和知识结构更新.
研究生作为医学队伍中的高层次人才,要走在科学研究的前沿,不断关注国内外医学的发展,将新的理念及技术适时引入临床,为临床的诊断、治疗提供新的思路和方法,从而更好推动医学的发展,也能更好为患者服务.
综上所述,要从研究生成长为一名合格的医生,不仅要求有雄厚的理论基础,而且还要有多学科协作的综合治疗的理念,在临床实践中能运用正确的思维方法进行科学的分析.正确的思维来自实践,通过临床实践充分锻炼自己的辩证思维能力,迅速补充知识与经验的不足,将医学理论与临床实践有机地结合起来,才能在今后的医师生涯中受益.