拷问大处方

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陆长佑从没有开过他自己列举出来的那些大处方,但只要他在医院里,就会是“关系药”的利益均沾者.“总不能成为科室里的怪物.” 陆长佑坐在咖啡厅里,他正在看手中的一张手术费用单.费用单上写着：肠穿孔修补术400元.费用单是特意拿给记者看的,陆长佑认为手术费低是出现“大处方”的重要原因. 所谓“大处方”,简单说,就是患者最厌恶的多开药. 这会儿,陆长佑本来应该在科室里开小会,小会的内容是主任告诉新来的医生和护士,哪些药是“关系药”,哪些器械有提成.陆长佑厌烦这样的小会,“都是不能上台面说的指标”,对不起良心. “医院就是一个小社会,有自己的江湖规矩.”陆长佑在北京一家甲等医院做委培医生,前三年他在各个科室轮岗,虽然没有完全融入那个小社会之中,但是“江湖规矩”却见到了不少. 大处方 曾经有一位来北京进修的广州医生很吃惊地问陆长佑,为什么北京的甲状腺癌手术的费用是1170块钱.在广州同样的手术,手术费超过两千元. 陆长佑半开玩笑：“这样的问题不是应该去问发改委吗?”自1989年,北京的诊疗费标准从来没有变过. 1980年代,医疗改革启动后,公有制医院进入市场经济,国家只补贴医院10%的运营费用,其他90%要靠医院自己解决.“以药养医”由此产生. 在医院轮岗工作一年,陆长佑见过画正字开药的医生.画正字,实际上相当于医生的小账本,这个账意味着回扣. 陆长佑记得,他见到的那个正字里面,有两种药是必须的,其他三种可有可无.写在处方上的药,他心知肚明都是科室里的“关系药”. “关系药”意味着回扣,有了利益驱动就会有大处方. “那些不必要的药就是大处方.”陆长佑列举大处方分类：无菌手术、非感染手术或超麻醉诱导期使用抗生素；给一个病人同时使用两种以上机理相同的药物；病情不需要时,超疗程、超剂量用药；使用与疾病治疗无关的药物；医保患者出院时超量带药；为医保患者攒药. 这样的处方,一般而言不会影响病人的健康,却能够增加医生的收入. 两天前,一个做眼药水的药代找到陆长佑,向他推荐一种眼药水.这位药代信誓旦旦地告诉他,一支眼药水12元钱,可以给他3元钱的回扣.在其他三甲医院,一个眼科医生半天看50个门诊,可以给每个患者开两支他们的眼药水,半天就是三百块钱. 是否答应这样的“交易”,已经不是陆长佑这样的医生所能把握的了.小小的一瓶氯霉素眼药水能进入医院,要通过层层领导. 进眼药水之前,眼科主任先要写进药申请交给药剂科.药剂科同意后,药室委员会开会决定在诸多同类眼药水中,进哪个厂家的.这是可以在台面上讲的流程. 台面之下,每个经手的部门,药代都要上下打点好,才能顺利抢占到地盘. 在药剂科工作了三年的张玫,见多了这种地盘争夺战.“种类繁多、需求量大的抗生素类药品是竞争最为激烈的.” 这三年里,张玫见多了一种药进来,另一种药退出.医生给同一种病开出的都是不一样的药,而且药价越来越高.“医院每年进的药都不一样.在地盘争夺战中,淘汰是很正常的事情.” 过药剂科这个门槛其实并不难,对于进到医院的医药代表们来说,留在医院里站稳脚跟要花更大的工夫.他们会选择在几个固定的科室排兵布阵. 国内的制药厂喜欢真金白银的方式,他们根据科室的用药量将回扣给科室主任,然后科室主任再分给医生.在这样的科室里,医生们开什么药多数是听主任的安排.也会有一些小的制药厂公关能力有限,药代只能直接和医生“交易”. 而国外的制药公司,大多走上层路线,支持科室里一些学术研讨和出国交流. 陆长佑说,他从没开“大处方”,但只要他在医院里,就会是 “关系药”的利益均沾者. “总不能成为科室里的怪物.”真正拷问陆长佑良心的,其实是整个医疗体系. 强压药价的试验 “从前我们都说病人就是亲人.现在不敢这么说了,病人不再相信我们,我们有时候也会怕病人.”这话出自镇江一家三甲医院的肿瘤科主任谢敏之口,在这个小城里曾经医患矛盾不断. 从医二十三年的谢敏,曾经也绑在“以药养医”这根绳子上,但她现在的处境却和陆长佑、张玫完全不同. 在谢敏所在的医院,大处方早就是所有医生敬而远之的事情了. 前不久,谢敏改过一个处方,处方是一个病人在北京治疗后带回来的.谢敏看出来处方里的辅助用药可用可不用,有些进口的抗生素是用不着的,还有两种药理完全相同的化疗药. 这两年,她经常做一件事,就是把处方里不必要的药品删去,这些处方有的是病人从大城市看病带回来的,有一些是自己手下的年轻医生开的.谢敏告诉病人,“这些药我们医院开不出来.” 不是谢敏不让同事拿回扣,她所在的医院,正在试点一项新政策,全年医院的用药量要下降3%.而在2010年6月份,镇江市就已经成为医改试点城市中的一个,改革主要针对的问题就是“以药养医”.改革中一项就是,地方卫生局下达指标,医院单次开出的药品不得超过规定额度,超过的部分由医院承担费用.一旦医院开出超过规定额度的部分,卫生局直接就从医院的账户中把钱扣除. “试点以后,（经营）药品的部分医院一直在赔钱.”在镇江,医生们都不开大处方了,但是走向另一个极端,不敢给病人用药了.因为医院所有的经济压力也都要分摊到医生的身上. 例如胃癌靶向治疗术并不在我国医保报销的范围内,这样的治疗一个月大约需要5万元的药物配合治疗.“在镇江,大多数病人是掏不出这个钱的.”如果接受了治疗,到最后还是死亡了的话,家属就会到医院闹. “他们说医院坑了他们的钱,其实我们并不想开这样贵的药.”谢敏已经预感到今年年底,他们医院所有的医生都会被扣奖金,因为用药量下降3%的目标没有实现. 镇江的医生心里很不平衡,完全靠国家命令,镇江的医生用药就会比其他医院少很多,医生的收入也比其他医院少很多. 谢敏科室里的博士生每月拿到手的收入不到两千块,研究生更是少得可怜. 科室里总有人在抱怨,“试点是希望给全国的医院做一个榜样,本来是好事情,我们愿意,但是不能因为这就让医生失掉了养家糊口的能力.” 谢敏觉得自己现在也还是绑在原先那根绳子上的蚂蚱.在镇江,医院只能拿到国家5%的医疗投入,虽然药不能养医了,谢敏和科室里的同事,仍然要在现有的医疗体系里自谋生路. 器械必杀技 陆长佑一位大学同学毕业后进了一家三甲医院的心内科.这位同学告诉陆长佑,做一个心脏支架手术要用6个支架,一个支架两万块,每个支架医生拿10%的回扣. “放一个支架就是两千,所以心内科医生一个手术可以赚一万多,而且也就是一个小时的事情.”陆长佑觉得这样的器械也是必须的,医生辛苦做手术,国家不给医生合理的收入,医疗器械厂能给,这很正常.“我的很多同学只能用这个理由来说服自己.” 自谋生路的方法,其实在全国的医院里已经遍地开花了. 医科大学毕业季里流传的一句“要想富,做介入”,可以看出生路何在. 介入是一种微创的手术,它的特点是：收费高,器械多.这才是不少医学院毕业生们关心的,如果想富就到器械最多的地方去,因为那意味着回扣多,收入高. 同时,介入治疗必须在诸如CT、等影像设备的引导下对病灶局部进行治疗. 物价部门规定药品和植入性器械价格上调幅度不得超过15%,不同城市在这个基础上还会有最高上调价格的上限.但在检查中使用的器械的价格标准很难计算,在不同城市也有很大差别. 在某央企直属医院器械科工作的王宇感慨：“在德国300欧元可以买到的器械,在国内要买30000元人民币.这个中间环节是很多的,先要经过药监局审批,再过发改委定价,再到医院引进,价格翻了十倍也很正常.” 在国内,CT检测（X射线断层扫描技术）几百元钱一次,MRI检测（核磁共振成像技术）要上千,PET（正电子发射断层影像技术）检测一次要一万元以上. 检测价格是怎么定出来的,没有一位医生回答这个问题.对他们来说,越新的检查利润越高,价格虽然是固定的,但是做多少次并没有规定. 谢敏坦言：“很多时候,医院大型检查并非必要的.但是医院要赚钱,说句很不雅的话,就是逼良为娼.很多事情你知道是违背良心的事情,为了生存你还不得不去做.” 这样一来,医院与医院之间互相不认可检测结果,也就是意料之中的事情. 在器械科王宇看来：“明知道是巨大的浪费,也没办法动手治理.既然把医院推入市场经济,短期内总得给留条活路.” 置身丛林法则的小江湖里,陆长佑不知道自己还能坚持“对得起良心”这条基本原则多久.“也许我慢慢被同化了都还不知道.”在轮岗结束后,陆长佑打算到整形科去.“因为那里没有大处方,也用不着器械,是靠手术技术吃饭的地方.” （文中人物均为化名）