支付价挑战更大

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药品价格是一个宽泛的概念,从生产、流通到最终使用的过程中,存在着出厂价、批发价和零售价.按照定价主体的不同,则有政府定价、市场定价、招标定价、报销支付价等不同形式.按照价格测算方法区分,则有成本加成定价、品牌溢价、国内/国际参考定价、流通环节差率（额）控制、按疗效定价、按绩效定价等不同方法.宏观层面还有企业利润率控制、产业增长率控制、药费总额控制等方法.

医用耗材和医疗器械属于广义上的药品,也适用以上定价方法.

药品定价方法存问题

目前,中国药品定价主要采取政府定价、招标定价、控制加成率、自由定价四种方法,其存在如下几个方面的问题.

一,定价体系结构相对简单.与其他国家相比,中国药品定价体系比较简单,政府定价只控制了终端零售环节的最高价格,对各种定价方法的运用不够充分,尤其定价和医保报销政策未能形成联动.医保对不同药品等比例报销,难以区分政府保基本和患者个体需求两种类型的药品需求,未能形成有效的价格体系和系统化的价格控制机制.

二,政府定价方法操作难度较大.政府定价采取的主要方法是成本加成法,具体做法是对企业开展成本调查,原则上按社会平均成本定价,供大于求的按社会先进成本定价.但成本调查工作任务繁重,企业配合意愿低.全国4000余家生产企业,逐一开展调查更不可能.由于历史原因,中国广泛存在同种药品多家企业生产、成本和质量均不同的现象.如何计算社会平均成本又是一个难题.因此政府定出的价格时而偏低、时而偏高,屡屡出现问题.

三,最高零售指导价引导药价上涨.考虑到药品成本存在波动性和通货膨胀因素的影响,也为回避成本测算不准确的问题,物价部门采取制定最高零售指导价的方法.政府定价本意是控制药品价格,但药品需求是刚性的,现实中药品往往是按尽可能高的价格销售,患者只能被动接受.结果是最高零售指导价反而推高了药品价格.在“以药补医”机制下,这一问题尤为明显.

四,单独定价药品进一步抬高价格水平.政府定价采取优质优价原则,对产品有效性和安全性明显较优、治疗周期和治疗费用明显较低的药品单独定价.单独定价产品一般价格更高,原研药的最高零售价可高出同品种仿制药30%～40%.而在省级招标中,单独定价药品往往单独分组招标,缺少竞争,招标价格也居高不下.

五,药品价格中税收比例较高.根据经济合作与发展组织（OECD）资料,很多欧洲国家对药品实行免税或减税政策.中国药品政府定价计算公式为：零售价等于含税出厂价（口岸价）×（1+流通差价率）.其中药品流通差价由商业批发和零售企业的期间费用、利润和税金构成.合计两次征税,税费约占零售价的20%以上.

六,定价结果受到外部环境制约.中国对药品审批政策比较宽松,一定程度上为企业规避定价政策提供了条件.对政府降价的药品,企业往往不再生产,转而申请一个新的批文,以更高的价格销售,使得政府定价政策如同“打地鼠”游戏,这边压下,那边抬头,失去效果.“以药补医”机制激励医疗机构使用高价药品,低价药品缺乏市场,进而更影响着政府定价.

从总体政策效果上,中国药品定价机制不够理想,天价药品屡屡出现,低价药品时常短缺,社会评价不高,部分事件影响恶劣.

更为复杂的价格态势

中国人口老龄化加速发展,意味着药品消费量的持续高攀,控制药品费用的重任自然就更多地落在控制药品价格上.展望2014年,药品价格领域面临着较为复杂的态势.

一,价格角度的药品分类管理格局逐渐明朗.从前期基本药物集中采购制定低价药目录,到国家发改委制定低价药目录,对低价药的保护政策基本形成.国家政策明确指出要优先采购国产优质仿制药,这在2014“招标大年”有望落实.另一个极端是原研产品,在多年呼吁降低其价格后,一个似乎具有成效的方法初步形成,即在采购层面把原研药与国产优质仿制药放在一组竞争价格.与原研产品同样形势不乐观的,是未纳入低价药的多家生产品种,在新一年的集中采购工作中,将面临更大的竞争压力.

二,价格管理新思路探索仍将持续.医保报销仿照国际经验采取参考价形式,这一政策建议早在十多年前就有人提出.其阻力在于这种支付方法不利于高价药品的销售,也不利于部分偏好高价药品的特殊人群.在最高零售价屡受质疑、医保资金压力不断增加的形势下,价格部门正式提出把最高零售价改为支付价、与医保报销政策联动的思路.思路总体方向不错,但难点在于制定支付价似乎比最高零售价技术难度更大.最高零售价被批得体无完肤,支付价如果没有充分的技术依据,只会重蹈覆辙,影响更差.还有一个绕不过去的坎,就是药品质量问题.同一化学名下,不同企业的产品质量参差不齐,成本各不相同,能报出的最低价自然不同.支付价一旦公开,允许医院获取其中的差价,会不会加剧药品企业逆淘汰现象?非技术因素是行政决策程序问题,支付价不仅是价格改革,还是对公立医院补偿机制的改革,新医改以破除“以药补医”为核心目标之一.支付价却允许“以药补医”,不符合医改的整体思路.部门省心了,整个改革方案却被打乱了,在决策程序上是过不去的.

三,抓住重点,加强并改进集中采购政策.支付价改革与集中采购政策不冲突,相反会理顺医院和招标办的利益关系,使得集中采购机制更为顺畅,有利于改进采购过程和方法.GSK贿赂、高州医院和漳州医院回扣等一系列事件的发生,只会强化政府集中采购的决心.加强集中采购,并非只有全面管制一条路,有收有放,集中抓最关键的药品,才能真正出效果.把用量小的药品放权给医院,用量大的集中采购,即能提高效率,又能改进采购效果.有了低价药政策在前,希望小量药自主采购政策也能尽快涌现.搞好集中采购,核心难点是医院补偿机制,既要让医院依靠药品收入生存,又要压低药品招标价格,禁止二次议价和商业贿赂,实在难以把握其中的尺度.

四,建立有利于实质创新的价格政策.中国的药品市场连续多年以近20%的速度增长,人口老龄化、经济条件改善和医保体系的加强,进一步激发了药品市场的增长动力,更有要求把医药产值占GDP比例设置为5%作为发展目标的呼声.但药品不是食品,食品尚且不能多吃,药吃多了只有害处,药造多了结果只会是经营者想方设法让患者甚至非患者变着法子吃下去.制药业发展核心是创新,治疗更多的疾病、更好地治疗疾病,价格改革应该从促进真正的创新上多下功夫,尽量减少缺乏实质性创新的剂型和规格创新.OECD国家医药工业产值占GDP比重平均不过1.5%,中国即使就业再困难,也不应该从促使百姓多吃药的角度打主意.