四问公立医院改革

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保基本、强基层、建机制,是国务院总理李克强强调的医改工作重心.在保基本、强基层初见成效之后,建机制成为医改成功渡过深水区的重要前提.而牵涉最多利益、引起最广泛争论,而又最难取得成效的公立医院改革,在建机制方面的需求也最为迫切.

事实上,公立医院改革之难,并非难在从无到有地建立起一套良性的运行机制,而是难在从旧有的、不协调的体制机制和利益格局中突围.要从千头万绪的公立医院改革困局中梳理出清晰的脉络,实非易事.但是,只要正视公立医院改革中长期争论的老问题,梳理出其背后的体制机制纠葛,并一一、优化,一套良性机制的建立也就为时不远了.

问题一：公立医院的过与不足

2月14日,国家卫生计生委副主任马晓伟一行在山东省副省长王随莲陪同下,视察山东大学齐鲁医院（下称“齐鲁医院”）.作为山东大学直属的国家卫计委预算管理单位,齐鲁医院现开放床位3300余张.

据该院报道,马晓伟在肯定医院成绩的同时指出,医院要加快速度实现“三个转变”.第一个转变便是,从规模扩张模式转变为提升内涵、发展质量的模式,医院规模要适中.

3月,齐鲁医院院长李新钢在接受《中国医院院长》杂志专访时介绍,医院的规模原来一直维持在1700张床位左右,始终超负荷运转,患者看病难现象突出.经过发展建设后,即使现在已经达到3300张床位,仍然不能满足患者需求.同时,医院的疑难病诊治比例一直维持在较高水平.

“有人认为,当前大医院人满为患,是因为存在对基层医疗机构的虹吸效应.但如果县、地市级医院,到省级医院,都是患者爆满,在一定程度上说明该地区的医疗系统仍然不能满足广大百姓的需求.作为部管医院,齐鲁医院会响应要求,放缓规模扩张的脚步,但同时也将承担服务能力不足带来的各种压力.”李新钢表示.

李新钢的困惑在当前中国公立医院院长中相当有代表性.公立医院应该继续进行规模扩张,以疏解近在眼前的看病难问题,还是及时刹车,转向内涵建设,正是公立医院掌门人与卫生主管部门争论的焦点.

然而,在公立医院过与不足的争论背后,体现了公立医院在整个国家医疗卫生服务体系中的定位模糊.

就公立医院与基层医疗机构的分工而言,由国家出资建设的各级公立医院,是否应该就专攻哪个难度的专科、专病进行适当划分.同时,以何种机制确保患者流向趋于合理、医院的学科建设更有针性.

就公立医院与其他各种性质的医院的分工而言,公立医院,特别是大型公立医院,是否有必要包揽绝大部分的疑难急重患者,甚至是否有必要包揽基本医保患者.哪些医疗服务任务必须由公立医院承担,而在哪些方面要为民办非营利性医院等性质的医院留出发展空间.

在2014年全国卫生计生会议上,在医疗资源的纵向优化方面,分级诊疗取代以往的医联体,成为工作重点,而“优先支持举办非营利性医疗机构、鼓励社会资本以多种形式参与公立医院改制重组”似乎部分回答上了上述两点疑问.

假如在接下来的改革中,公立医院得以进一步地明确定位,以何种机制引导公立医院归位,将成为摆在眼前的一大难题.

为了引导常见病多发病患者回归对应的医疗机构就医,促使区域内医疗资源分布趋向均衡,医疗卫生机构功能趋向合理,当前较为常用的方法有三.一是强基层,二是通过医保支付杠杆,三是设置转诊门槛.此外,还有地方通过支持民办非营利性医院建设来疏解公立医院服务压力.

但是,公立医院对中国多数优质医疗资源的垄断地位稳固,依靠引导患者、社会资本等外力推动公立医院的归位,短期收效并不显著.各地政府对公立医院的定位和管理思路,也较难统一.是否可以通过针对公立医院本身的机制设计,促其归位?

问题二：药品零差率的下一步

坚持公立医院的公益性质,是公立医院改革的一个重要原则,也是促使公立医院回归的主要方向.遵循这一思路,也为了缓解由不合理诊疗带来的医患矛盾,取消“以药补医”机制被作为公立医院改革,特别县级公立医院综合改革的关键环节.医管部门希望通过药品零差率改革,建立起针对公立医院的合理补偿机制.以补偿机制合理化,促使公立医院回归公益性.

然而,县级公立医院改革第一轮试点已近尾声,第二轮试点即将启动.浙江、北京等省市更将药品零差率销售推向市级以上医院.改革效果如何,莫衷一是.

浙江省是较早、较全面启动药品零差率改革的省份.浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸认为,药品零差率销售的真正实现,分为三个层面.其一,取消15%的药品加成,使医院账面上的药品买入与卖出价格一致；其二,取消很多医院长期事实存在的药品返点,使药价再降一步；其三,切断医务人员与药品生产销售厂商的利益链条.但是,当前政府部门制订的综合补偿方案,只考虑到了15%药品加成,通过改革,第一层面也基本实现了.但另外两部分,政府的补偿方案并未涉及,也很难通过单一行政手段予以消除.

与陈海啸的判断相印证,浙江省东阳市人民医院院长应争先也认为,药品零差率改革效果有待评价.“取消药品加成,减掉的是医院的净收益,通过政府、医保等各种渠道再补偿给医院,对于社会的医疗总费用来说,并没有降低.因为没有挤掉流通环节的虚高药价,药企仍然有空间去促使医生用药,所以改革也并没有解决不合理用药的问题.”

相对于经济较为发达的浙江省,更多省份的苦恼在于,难以承担药品零差率改革试点及扩面带来的财政和医保基金压力.安徽省卫生厅厅长于德志坦承,当前安徽省尚有一些地方的财政配套经费没有到位.而公立医院改革挤占医保基金份额的问题,也引起了颇多争论.一位医保界的人士便表示：当前多地的药品零差率改革尚停留于县级公立医院层面,补偿多依赖于由卫生部门掌管的新农合基金.一旦改革扩大到地市级医院层面,由人社部门掌管的基本医保基金是否能够配合,并不乐观.改革涉及的部门多了,推进的速度亦将放缓. 撇开改革本身的争论,从改革的系统性考虑,当药品零差率改革试点扩面完毕,后续的改革路径也有待明确和统一.

各地对公立医院药品加成的补偿方案主要涉及落实政府财政补偿、调整医疗服务价格、强化医院内部管理和医保支付等方面.后续改革很可能将围绕这些方面展开.

据浙江省卫生计生委主任杨敬介绍,浙江省在实施药品零差率改革后,又在顶层设计方面进行了完善.通过采取“五环联动”的模式,分别对医疗服务收费政策、医疗保险结算和支付政策、财政投入政策、医疗服务行为和医院内部管理机制等五个方面,进行综合改革.

而农业人口大省安徽,则将取消“以药补医”的下一步确定为通过新农合支付方式和临床路径等方法,规范医生处方.“取消‘以药补医’问题解决之后,我们发现,医生不合理用药的问题还是没有解决,开处方仍然沿用过去的旧观念.为此,安徽下一步就要规范处方.”安徽省卫生厅厅长于德志介绍.

由此可见,药品零差率改革,距离在国家或各地层面建立长效的公立医院补偿机制,或者理顺医疗服务价格体系,路途尚远.而且,由于各试点地区并未使用统一的改革方案,同一地区试点与非试点医院、各地区之间对公立医院的补偿方式和医疗服务价格体系变得更加多样化、碎片化.

问题三：改革主体之争

顾名思义,公立医院改革的主体是公立医院.但具体而言,公立医院的改革主体为谁,存在着颇多争论.围绕公立医院,至少包括出资人（政府）、管理者（医院院长）和医务人员三类人.在公立医院改革过程中,三类人非但没有形成利益一致的改革主体,反而更加分化,这正是公立医院改革难以推动的重要原因.

在公立医院改革启动之初,有一个非常响亮的声音：公立医院改革,改的是出资人,即政府.首先应该通过政事分开和管办分开,使散落于多个部门的出资人权力统归一个部门行使.再通过明确的出资人代表,行使治理公立医院的职权,进而推动医院的内部管理和运营效率的提升,履行适当的职责,如建立公立医院法人治理结构.

十八届三中全会首次提出了“推进国家治理体系和治理能力的现代化”.既不属于事业单位改革,又不属于国企改革范畴的医改,终于有了更明确的大方向.饶克勤认为,为未来的公立医院改革在宏观层面要研究解决的问题是,如何建立一套符合中国国情的政府举办和治理公立医院的制度安排.

在17个公立医院改革试点城市中,真正自始至终贯彻从上到下、从体制到机制、从落实政事分开和管办分开到其他机制改革的典型,是上海的申康模式.申康医院发展中心作为上海市的正厅级事业单位,是上海滩上23家公立医院的政府办医责任主体和国有资产投资、管理、运营的责任主体.由申康主导对下属公立医院及院长进行事无巨细的考核.通过这种强有力的管理,公立医院可以充分体现出资人意志.

但是,在其他一些试点城市,即使建立了专门的医院管理机构,对公立医院的管理却难以达到申康的力度.甚至有些试点城市在实现了管办分开后,并没有再沿着这一改革路径走下去,而是转而进行药品零差率、医联体等其他尝试.在中国更多地方,公立医院的出资人仍然分散而模糊.

明确出资人的下一步是建立公立医院法人治理结构,通过责权利的明确划分,使医院管理者与出资人保持一致.然而,尽管东阳市人民医院的法人治理已经顺利运行21年,经受住了时间的考验,却被很多业界人士认为：“不可复制.”

由于医院出资人与医院管理层没能形成利益取向一致的改革主体,在公立医院改革推进的前三年,许多公立医院院长都只是改革的旁观者.公立医院改革对他们造成的触动,远小于医院在全民医保中的获益.而当公立医院改革涉足深水区时,无论在药品零差率改革,还是医保支付方式改革等方面,医院管理者以及医务人员却只能被动承受,甚至成为改革的阻力.

鉴于此,北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为,公立医院改革更重要的是建立针对医务人员的、合理的激励与约束机制.其重要性和紧迫性甚至超过公立医院改革本身.“具体来讲,首先要确定清晰的改革目标,再将改革目标转变为可监测的指标,依据指标进行奖惩.”

问题四：多元化办医助力几何

通过建立竞争性的医疗服务市场,促使公立医院优胜劣汰,由市场推动公立医院改革,亦被认为是有效且可持续的方式.

在中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏看来,十八届三中全会对社会资本办医释放出了积极信号.“社会资本可以通过多种形式参与公立医院的改制重组,同时亦可以在举办非营利性医疗机构方面获得更多的优惠政策.最终形成一个非营利性医疗机构为主体,营利性医疗机构为补充的医疗服务格局.而公立医院仅仅是非营利性医疗机构中的一部分.”

然而,也有相对保守的观点认为,当前中国尚缺乏真正有能力并且乐于举办真正非营利性医院的社会资本.河南洛阳是以多元化办医为主调的公立医院改革试点城市.从2011年1月起,洛阳市所有公立医院启动改制程序,在洛阳市产权交易中心挂牌.为了成功推动公立医院改制,当时的执政者选取了当地龙头医院――洛阳中心医院率先探索.最终大部分的公立医院都改制成为全院职工持股的股份制非营利性医院.

三年后,这些医院在运行平稳之后,翘首期盼社会资本的注入,很多资本也有合作的意向.但改制医院非营利性的定位,令很多资本望而却步.

尽管如此,朱恒鹏仍然对多元化办医表示乐观：“十二五规划要求民营医院的床位在十二五期间要达到20%,这个要求恐怕太保守了.主动改革公立医院,放开社会资本进入后,将大大突破这一比例.”