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将整个医院的医保预付总额指标分解到各科室,对于医院来说,绝对不是好的做法.
2012年,媒体曾广泛报道上海的“秦岭事件”.上海几年前便实行了医保总额预付改革,而在2012年,市民秦岭就他肺癌晚期的父亲被医院推诿一事,给时任上海市委书记俞正声写信,并获得回应.而在微博上,著名的医界人士张强和于莺,也就医保总额为给医生带来的困扰,表示质疑.
根据相关事实判断,各地医院开始把医保预付的总额分解到科室,甚至由科室再分解到医生.
单纯的总额预付并不是一个很好的支付方式,但鉴于当前中国医保经办机构的能力和医院的信息提供情况,总额预付是一个最容易推行的方式.在全民医保时代,医疗机构和医生必然面临控费压力.
但是,把整个医院的医保预付总额指标分解到各科室,对于医院来说,绝对不是好的做法.这一做法的出现,体现了各级医院院长对总额预付制的不适应.这种不适应主要缘于院长缺乏三个力,即经济管理的能力、勇于改革的动力和管理医院的权力.
总额预付,是一种粗放的管理方法,等于把医保面临的资金压力转嫁给医院.医疗保险的基本逻辑是大数法则,即在一个较大的人群中实现风险分担、互助共济.为此,医联体这种可以集合更多医疗和患者资源从而分担风险的方式,便被重新重视起来.
在美国,医联体被称为一体化医疗服务网络.但医联体的形成和运营,需要具备一些能力.美国由主要服务于退伍军人的医疗机构组成标准的医联体,采用的支付方式是以人头为基础的总额预付制,由财政支付.财政根据医联体过去三年服务的患者数量以及患者的集中程度,决定付费标准.这种支付方式的组合,可以解决总额付费情况下很可能带来的推诿患者问题.但由于其对医疗机构和医生的约束力度太大,遭到了后两者的联合抵制,同时,由于患者的就医自主权也受到限制,也遭到了患者的抵制.
由此可见,中国的医联体是否成功,主要取决于各方利益的协调和平衡.
此外,在中国,医联体的形成也受分级管理体制的制约.一旦紧密型的医联体形成,分级管理体制必将被打破,很多区县卫生局的权力会被剥夺.这是省级卫生行政部门必须考虑并解决的现实问题.
抛开美国的医联体模式,英国模式也值得关注.英国模式主要是建立一个通畅的双向转诊体系,并由全科医生发挥关键的守门人作用.英国全科医生可以说是世界上最好的守门人,90%的门诊由全科医生接诊,他们大多是私人执业.而在整个的英国医疗服务体系中,全科医生一直是主导者,在未来推行的医改中也是如此.但回看中国现状,离这一目标的实现还有很远.
反思英国体制的控制效果,双向转诊和初级诊断做得很好,但是在新技术应用和患者满意度上,存在一定缺陷；美国体制在新技术应用上效果很好,但控制几乎没有效果.当下,中国医改最终走向哪个体制?是医联体,还是全科医生主导的体制?尚无定论.