医疗卫生系统职务犯罪的原因

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[摘 要]医疗卫生系统肩负着救死扶伤的使命,与广大老百姓的切身利益息息相关,然而发生在医疗卫生系统的职务犯罪,导致药价“虚高”,给患者增加经济负担,加剧了社会矛盾,影响社会稳定.笔者试结合今年深圳检察机关查办的医疗卫生系统商业贿赂案件,分析对医疗卫生系统职务犯罪的易发多发环节、发案原因以及预防对策.

[关 键 词 ]医疗卫生体制；职务犯罪；商业贿赂

2012年起,深圳检察机关在医疗卫生系统已立案21件23人,涉及市、区医院13家,涉及医院院长和相关科室负责人16人,9名医院正副院长、7名科室主任涉嫌受贿.大批医疗精英因涉嫌商业贿赂“落马”的背后,折射出医疗设备、药品和耗材采购过程中腐败的高发性,让人不得不反思现有医疗卫生体制和制度的缺陷.

一、医疗卫生系统职务犯罪的特点

(一)犯罪主体

从犯罪主体看,涉案人员中热点部门负责人所占比例高.由于这些人都是各医疗单位的关键人物,掌握着人财物的管理权和支配权.涉案人员文化程度普遍比较高,大都具有大学本科或研究生学历,在医疗领域颇有建树,堪称行业精英,如南山人民医院院长张某是疼痛学专家,北大深圳医院口腔科主任刘某是口腔学专家,具有丰富的临床经验,发表了大量论著,在行业内颇有口碑.

(二)犯罪情节

从犯罪情节看,大部分案件涉案金额为50万元以上,部分涉案人员作案时间长,犯罪次数多、金额大.

(三)犯罪手段

从犯罪手段看,主要是在采购药品、医疗耗材、器械过程中,收受或索取回扣,以及利用医院工程项目和人事任用等机会收受贿赂.药品、耗材、医疗器械采购中的回扣行为多是在“一对一”的情况下发生的,以方式进行交易,在具体的运作过程中具有相对的隐秘性,查处难度比较大.

(四)犯罪环节

从犯罪环节看,作案环节相对集中,药品、耗材、医疗器械采购环节成为职务犯罪的重灾区.检察机关在调查时发现,药品采购过程中的贿赂行为几乎涉及所有遭调查的医院.药品进入医院销售,代理商在药品的使用过程中会根据销售量给予一定比例的回扣,医院里从院领导、药剂科负责人到开处方的医生层层得到好处.

二、医疗卫生系统职务犯罪的发生原因

(一)主观方面

从主观方面看,涉案人员思想认识错误是医疗卫生系统职务犯罪发生的重要原因.从办案的情况看,多数涉案人员对商业贿赂的违法性和危害性认识不足,法律意识淡薄.有的医务人员认为在医药招标后,收取医药公司赠送的礼金或礼品并不影响招投标的结果,只是医药公司“礼尚往来”的做法,这种扭曲的思想认识使医务人员对收受回扣的行为没有罪恶感；有的医务人员认为收受医疗回扣是普遍现象,法不责众,因而存在侥幸心理.

(二)客观方面

从客观原因看,当前医疗卫生体制不健全,监督制约机制不完善是医疗卫生系统职务犯罪发生的主要原因,体现在以下几个方面：

1.医疗体制不健全

目前的医疗卫生体制的特点是高度的行政垄断和市场逐利化.上世纪80年代医疗卫生体制改革后,公立医院在市场经济环境下,取得了不少自主权,例如运营、收益和分配的自主权,成为理性“经济人”.改革后,国家虽然放开了医院市场化经营,但却没有放开医疗市场准入,目前的医疗系统90%以上是公立医院,民营资本的进入存在障碍,且与公立医院相比纳税负担沉重,公立医院在整个医疗行业中仍占绝对垄断地位.医院的“绝对垄断”必然导致两种后果：一是医疗服务质量和医德医风的改善缺乏动力,由于医疗服务的高复杂性和高风险性,医疗行业的核心竞争力不仅在于医疗设备等各种硬件,更在于医务人员的专业水平和高尚的医德医风,医生自律和医院管理水平提高的动力在于充分有效的竞争,医院的垄断地位导致医院和医生缺乏改善的动力,为医护人员道德滑坡埋下隐患；二是医院的“绝对垄断”必然导致权力滥用,甚至腐败.首先,医院对于药品企业来说是买方市场,进入医院的药品虽然都集中招标采购,但对中标的药品,医院在使用上有最终选择权,许多企业即使中了标,后期的公关费用仍然不能少,有时候从医院分管院长一直到临床医生,都要“打点”；其次,医院对于病人来说又是卖方市场,医疗服务领域是高度信息不对称的市场,医生拥有处方权,用什么药用多少都由医生说了算,消费者没有能力对医生的处方作充分的评估.再次,由于当前医疗诊断费价格低廉,医疗价值没有得到体现,医院主要靠卖药赚取利润.再加上国家关于药品价格的法律法规规定了“顺加作价”的医药价格制度,即对于流通环节药品价格可以在上一个环节价格的基础上顺向增加一个固定的百分比,医院购进的药越贵,医生开出的药越多,医院的收入就越多.在行政垄断的体制、“顺加作价”的价格制度和“以药养医”的形势下,医院和医生必然普遍出现道德危机和诚信危机,这是医疗卫生领域商业贿赂的根源.

2.医院权力过分集中

当前,医院在药品器械采购渠道、品种、价格、数量等方面拥有绝对自主权,采购权集中在少数医院负责人手中,为职务犯罪留下空间.如虽然国家对药品实施集中采购制度,但在招标的时候,可能会有几家企业同时中标,中标只意味着有资格进入该地区医院,但究竟能不能在各家医院卖得出去,卖多少,还需要各家药企去和医院一一谈判,去对医院管理层和医生进行公关.所以就出现了代理商在药品的使用过程中会根据销售量给予一定比例的回扣.又如医疗器械招标采购,由于医疗器械本身专业性很强,采购中心要根据医院提出的需求和设备参数制作标书,因此医院有权决定自己使用什么样的产品并设置设备参数,同类型的医疗设备各个品牌和厂家生产出的产品多少有些不同,因此在参数设置上容易进行有倾向性的采购.而医疗器械主要采取代理销售制,一个品牌在一个地区一般只有一个代理商,容易产生为某品牌“量身”的机会.而对于10万元以下的设备采购和大部分医疗耗材,医院可以自行采购,自主权更大. 3.落实采购的相关制度不合理

表现之一：在执行采购制度中未能合理运作,保障公平和充分竞争.如某医院口腔科在2009年开始采购一批口腔医用座椅、耗材、小器械等,由于单次采购的设备种类较多,导致能同时供应多种符合标书要求的供应商数量很少,限制了市场竞争.第一次招标便是由于供应商不足3家而废标,在第二、三次招标中,因中标的供应商提供的部分产品不完全符合标书要求而废标.如此一来既导致了整个招投标过程的时间拖长,同时也极大浪费了政府资源,又为职务犯罪埋下隐患.表现之二：标书制作和评标环节未能独立,达到权力制衡的目的.因医疗设备的专业化程度高,医疗设备一般由使用科室根据自身的个性化需求进行参数设定,而设备参数对中标品牌有很大影响.同时由于科室主任一般又是该领域的专家,往往以专家身份参与评标,并能发挥重要导向作用.这样科室主任通过参与标书制作和评标两个重要环节,便对招标结果起到了关键作用,容易进行暗箱操作.

4.对医务人员的监督力度不够

医疗单位领导大多数是医疗专家型人才,很多计划和决策往往都是领导说了算,缺乏监督制约.虽然医疗系统大都建立了内部监督管理体制,但由于受上下级关系和人情所困,监督效果非常有限.多个部门如药监、物价、工商、纪检监察、卫生,以及医师协会、药品招标委员会共同参与医疗卫生领域监督管理,缺乏协调配合,容易造成多头监管、监管空白等现象.针对部分医务人员行为失范的现状,卫生部7月18日发布《医疗机构从业人员行为规范》,医疗人员对行为规范的执行情况将与年终考核、评级和工资等挂钩.此外,中国医师协会正制定一些行业内的测评,在一些专业建立医师“黑名单”,但名单不对公众公布,还是没有突破内部监督的思维,监督力度和效果难以保障.

5.医疗卫生领域外部环境严峻

由于当前药品、器械行业市场竞争激烈,且市场秩序不规范,医药代表和供应商在经济利益的驱动下,往往采取各种不正当的促销手段,对在医院掌握实权的人员千方百计地拉拢腐蚀.医疗药品器械价格虚高、利润惊人的现实为供应商提供了充裕的行贿成本,客观上增加了医疗卫生行业抵御职务犯罪的难度.

三、预防医疗卫生系统职务犯罪的对策建议

(一)深入开展医疗卫生体制改革

要防止医疗卫生系统的职务犯罪,彻底根治医疗卫生系统受贿等职务犯罪的顽症,最主要的还是应改革现行的医疗卫生体制.首先,除了具有公共产品性质的公共卫生事业、医疗保健、困难群体的医疗救助、医疗基础设施建设的投资等主要靠政府解决外,其他医疗服务应该放开由市场公平竞争.医疗机构只有走市场化道路,才能通过市场优胜劣汰的竞争机制,最终达到为群众提供技术高、价格低、服务好的医疗机构.所以应尽快打破行政垄断,管办分开,卫生行政部门不要过多干预市场,要做的仅是培育和监督市场,改变重许可轻监督的局面,着重发挥行业自律性；建立和完善医院法人治理结构,办医权真正下放到医院；放开医院经营的市场准入,并放宽行医管制,以吸引更多的资本和人才加入医疗市场的竞争,取消行政上对医院的等级划分,形成多元化办医公平竞争的格局,迫使医疗机构自律并提供质优价廉的服务.

其次,取消垄断和“顺加作价”的医疗服务价格政策,在最高限价的基础上让医疗机构自由竞争、自由定价,使价格成为竞争手段之一,使医生的服务价值得到市场体现,逐步从“以药养医”转变为“以医养医”,让医院的赢利体现在医疗上,消除医院对药品利润的追求；要明确激励机制和事故责任追究机制,加快医疗机构内部运行机制的改革,逐步建立起体现技术要素、管理要素参与分配的分配制度,取消行政色彩浓厚的医务人员等级挂号费制度,让医务人员的诊疗费与诊断人数、诊断正确率和有效治疗率相挂钩,充分体现医术的价值,使医务人员得到应得的正当收入.

(二)规范医疗购销工作制度,确保采购公开、公平、透明

1.合理分解权力

如当前医院科室主任既参与医疗设备技术参数的设定,又以专家身份参与评标,权力过大,容易暗箱操作,因此有必要通过分离其权力,实现权力的制衡.例如医院使用科室可以提出医疗设备需求,设备技术参数设置可由医院成立专门机构负责,使用科室认为专门机构的参数设定存在不合理的地方可提出异议.加强对医疗设备技术参数设定环节的把关,引入专家对技术参数设置的论证,限制重要参数的设置,确保参数既保障使用科室的设备需求,又防止参数设置偏向特定供应商,影响市场公平竞争.

2.加强药品、耗材、医疗设备询价制度

通过考察多家医疗机构,对药品、耗材、医疗设备价格进行调研摸查.对一些目前还没有市场参考价的,可以通过价格认证中心等专业机构,对产品价格进行论证,确保价格的合理性,提供给有关部门对价格进行审核和监督.

3.推进医疗购销透明、公开制度

如建立采购、销售及日常收入管理等项目的内部审计制度,并定期公布医疗机构的财务报表,使财务状况公开化、透明化.不断完善药品用量监控、处方点评公示等规章制度,严禁医务人员收入与用药数量挂钩.①

(三)建立健全监督制约机制

1.加强内部监管

医疗机构内部纪检、监察部门要充分发挥自身的监督职能作用,加强对招标全过程的监督,包括招标前对采购计划的监督,招标中对不当采购行为的监督以及招标后发现问题和责任追究.要强化监督检查,抓住倾向性、苗头性问题,防微杜渐.

2.加强外部监督

公开透明的采购过程是遏制以权谋私的有效手段,要通过多种渠道将医疗采购过程、结果向社会公开公布.同时进一步拓宽监督渠道,对外公布监督部门、,将医务人员,特别是领导干部的职务行为置于全社会的监督之下.

(四)加强廉洁文化建设,营造廉洁文化氛围

1.加强法制宣传教育力度,增强医务人员的法制观念

要通过多种形式加强干部职工的法律、法规、政策宣传教育工作,特别是要加强对重要岗位人员的法制宣传教育,避免犯罪而不自知的现象发生.在搞好法制宣传教育的同时,结合本行业的典型案例开展具有针对性的警示教育,切实增强医疗系统工作人员的法制观念、抵御不正之风和预防职务犯罪的能力.

2.加强对医疗卫生重点领域、重点环节的廉政风险防控机制建设

通过问卷调查、网上调查、明察暗访和与纪检、司法等办案部门的信息交流等形式,对本系统职务犯罪现状进行科学的监测和评价,深挖本系统各环节、各岗位的职务犯罪风险点,制定防控措施,提高廉政风险防控机制的针对性和执行力.定期公布职务犯罪测评及趋势预测结果,为相关工作人员敲响警钟.

3.推进医药采购廉洁准入制度,加强制度预防

卫生部2010年下发了《关于进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作的通知》,要求各省级卫生行政部门年内建立医药购销领域商业贿赂不良记录制度,药企行贿两年内无参加药品集中采购资格,对列入不良记录的药企,取消其所有产品入围集中采购的资格.该规定因惩戒力度偏小且没有落实的配套措施引起了众多争论.笔者认为应在在医疗设备、器械采购中积极推行行贿犯罪档案查询,充分发挥检察机关行贿犯罪档案查询系统的作用,实行廉洁准入,防止有行贿劣迹的单位和个人进入医疗卫生领域.通过发挥行贿犯罪档案查询的惩治失信行为功能、预防贿赂犯罪功能和诚信引导功能,营造医疗卫生行业廉洁氛围.

[注释]

①王雷声,范秀娜：《医疗卫生系统职务犯罪多发在五个环节》2011年8月23日检察日报.

[作者简介]陈雪文、方志云,深圳市罗湖区人民检察院职务犯罪预防科.