病历书写新规范

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“一位医生每天按照基本要点检查固定的项目,这样达到既快又准地诊疗患者,除避免遗漏基本项目的检查外,医生还可以根据自身经验,为患者提供个性化医疗服务.”刘爱民在其新书《临床路径病历书写与评价标准》中,将病案的书写规范与评价标准有机结合起来.

中国医院协会病案管理专业委员会组织全国部分从事多年病案质控的专家,以卫生部发布的第一批22个专业112个临床路径病种为基础,以《病历书写基本规范》为指导,历时两年时间,编写完成此书.书中根据临床路径各病种的标准医疗流程,突出不同病种的重点监控内容,明确不同阶段应记录的重点与要点,提供评价标准.该书适用于医务人员书写病案时的参考,及病案质控人员进行监控评估时的统一指导标准.

在评价标准尚未出台前,由于评委的标准不一,各级医院医生对上级单位的病案评审工作并不认可,医生抵触情绪较高,更没有起到医生的主动批评与自我批评的效果.刘爱民指出,目前中国各大医院临床医生的病案书写水平,仅达到60～70分.

此书突出了重点监控内容,详细提出了某一病种在疾病治疗的不同阶段,医师应完成的重点记录,并以分数值的形式体现,提示临床医师在规范诊疗工作的同时,也应规范书写病历,使临床医师清楚病历的各项内容应该写什么、如何写、如何评估.

此书在指导临床医师规范诊疗工作的同时,规范病历的书写以提高临床病历质量.

根据国务院公布的《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》要求,国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）于2009年开展临床路径试点工作.临床路径对医院精细化管理提供了依据与控制手段,但对临床路径的定义并非是由资深医生提出的临床诊疗模板.“这本书最大的意义在于,将病案书写的流程标准化,治疗的方案个性化.”

以病态窦房结综合征为例,术前1～3天被定为评估日,在此期间,需要医生进行术前评估准备,向家属交代实施此项手术的原因和治疗措施,并与家属签订知情同意书、自费协议等.以上内容皆为诊疗流程.区别于诊断的思辨过程,流程的标准化将在法律上维护患者与医生自身权益,并为医疗工作充分准备.但对病症的断定、治疗方案的设计,仍需医生通过大量临床经验的积累与学习,并不能仅依赖于书中流程进行的刻板效仿.

与以往不同,未来的病案质量控制方向将侧重于精细化病案书写流程,将规范与标准相统一,可以使医生对该病种的最基本检查项目进行系统化展现.刘爱民认为,如果医生以此书的流程为依托,进行诊疗活动,将大大提高医疗质量与安全.