1510份归档病案质量缺陷

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[摘 要 ] 目的 了解某三甲医院目前病案书写的质量情况,分析归档病案存在的缺陷,探讨解决问题及提高质量的对策.方法 随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份,对存在缺陷进行统计、分析.结果 在1510份归档病案中,甲级病历1493份,乙级病历17份,甲级率98.87%. 结论 提高病案书写质量,体现医疗文书的价值,维护医患双方的合法权益,更好地为患者和临床、科研服务.

[关 键 词 ] 病历质量；缺陷分析；对策探讨

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-176-04

病案是医务人员重要的医学档案资料,是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录,它不仅是患者及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据,更是处理医疗事故和医疗纠纷,进行医疗技术和司法鉴定的重要依据[1].对医院来讲,病历室医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料[2].病历质量是医疗质量建设的核心工作之一[3].如何合理、高效地实施病历质量控制,保证病历质量,提高医疗质量,是一个值得认真思考和研究的问题[4].本文从某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取1510份,对存在缺陷进行统计、分析,探讨提高病案质量的有效措施.

1.资料与方法

1.1 一般资料

从我院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取病案,共计1510份,其中死亡病例21份.

1.2 检查方法

1.2.1 评价依据 （1）卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）；（2）《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）；（3）《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）.

1.2.2 评分标准 卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）中《病历质量评定标准》制定评分标准.

2.结果

2.1 基本情况

本次抽查的1510份病案中,初评结果甲级病历1493份,乙级病历17份,甲级率为98.87%.

2.2 抽查病案缺陷统计结果

本次抽查的1510份病案中,内科病案750份,外科病案760份,共存在缺陷5602项,其中内科病案缺陷2650项,外科缺陷2952项,平均每份病案存在缺陷3.71项次.分别对内、外科病案中存在的前10项缺陷进行排序、统计,见表1～2.

2.3 存在缺陷

2.3.1 主要缺陷 归档病案评审结果提示“病程书写有其他欠缺、缺项、漏项” 问题是此次抽查病案书写存在较多不足的项目.除共性问题外,内科片病案以上级医师首次查房记录分析讨论不够；未记录或未分析、判断、处理异常的检查结果；出院诊断依据不充分、诊断不全面等缺陷为主,而外科片病案则侧重于术后首次病程记录有缺项或写错或记录不规范；手术核查或风险评估项目书写不完整；围手术期抗菌药物应用不合理；首程拟诊讨论分析讨论不够、鉴别诊断不够；记录缺医生的亲笔签名等方面.

2.3.2 严重缺陷 归档病历检查中发现的较严重缺陷,如首次病程记录未在患者入院后8h内完成；抢救记录未在抢救结束后6h内完成,如患者2012.9.5 15：30病情发生变化,但抢救记录书写时间为2012.9.6 12：00,超过6h；医嘱中出现非执业医师签名且无上级医师审签现象；特殊治疗的病例无患者签名的知情同意书,如使用“甲泼尼龙”治疗未签署激素使用同意书；非患者签名无授权委托书.

2.3.3 常见缺陷 归档病历检查中出现的较常见缺陷,如既往史、个人史和家族史均为“详见既往病历”；专科检查不全面；初步诊断“排便次数增多待查”仅以症状或体征待查代替,患者直肠指诊可触及肿物,故应给予相应的可能性诊断；抢救记录中参加人员最高职称为主治医师,按规范危重患者抢救应由副主任以上医师主持；有抢救记录无抢救医嘱；缺术后3d中某一天的病程记录；未记录所采取的重要诊疗措施,如病程中未见拔除重要引流管记录；无阶段小结；无会诊记录单；会诊申请后48h内未完成；已完成录入打印并签名的病历出现手工修改；死亡门诊病历缺“收住入院”记录等.

2.3.4 其他缺陷 归档病历检查中还出现一些其他缺陷,如上级医师首次查房记录未记录对病史有无补充、查体有无新发现；既往史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的,如“风湿性心脏病联合瓣膜病变”患者未提及“风湿”病史；未完成术前常规检查,如未检查血型；无民事行为能力的患者,相关知情同意书无监护人签名；化验报告单中出现其他患者的粪便培养报告.

3.讨论

3.1 原因分析

3.1.1 思想不重视 实行电子病历后,书写病历医师未认真询问病史和体检,仅按照病历模板书写病历,忽略了对病例的客观分析与归纳,出现病史描述不全面、病例特点重点不突出；且互相拷贝现象比较普遍,导致各级医师查房记录雷同,未针对患者病情进行详细分析等缺陷；另外在复制粘贴过程中,容易出现缺字少字、张冠李戴现象,易造成病历中记录内容互相矛盾等缺陷.部分科室上级医师对病历质量不够重视,查房时未对病情、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划提出修正或补充意见,并且查房记录未及时审签,有的待患者出院时才一次性签名、有的甚至漏签名,由此造成对查房内容记忆不清,影响病程记录的客观性,易导致法律文书的重大缺陷.

3.1.2 未规范培训 实习、进修、试用期医师是影响病历质量的主要人群,这类人员若没有经过科室专科病历书写的严格培训,且上级医师未对他们书写病历进行认真审查、修改,将成为导致病历质量下降的主要原因.外科片病案中“治疗方案不合理”问题主要体现在围手术期抗菌药物应用不合理方面,检查中发现有小部分医师对卫生部抗菌药物使用的相关文件尚未理解透彻. 3.1.3 疏于监控 部分科室质控医师没有发挥病历质量的监控作用,质量控制流于形式,在审核病历时只在格式、项目内容存在问题进行评分,对病历中存在的内涵质量问题未深入检查.

3.2 对策探讨

3.2.1 提高质量意识 病历的质量不再是内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督及法律约束[5].一个临床科室、科室主任对病案的重视程度直接影响到这个科室的病案质量,因为科主任的参与除了起监督、把关作用外,还有表率作用,质量是临床科室建设的永恒主题[6].

3.2.2 规范培训 检查中发现实习生、进修生、试用期医师书写病历（主要是病程记录）缺陷占总数的一半.强化“三基”“三严”训练和职业道德与法制观念教育是提高病案质量的基础[7].因此,各科室有计划对这部分医师进行上岗前、上岗中培训,使其尽快熟悉各种医疗制度及病历书写规范,了解病案的重要性,更要加强学习,掌握疾病及诊疗新进展,从根本上提高病案质量.机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强培训[8].

3.2.3 加强监控 运行病历质控及归档病案终末质控双管齐下,两种方式在日常运行过程中是互为补充,平行并重的[9].加强对运行病历的环节质量监管,能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历档案形成过程中,真正达到提高病历档案书写质量的目的；同时可防止因终末质控患者出院后,修改的病历与患者病情和医疗实际不符合,导致病历失真的违法行为,从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面[10].加强个人、科室、医院的病案质量“”质控网络管理,要求各医疗组主管医生自查自控；科室质控小组质控医师对每份出科的病历进行审查,层层把关、各级负责.以卫生部2010版《病历书写基本规范》 《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）、《住院病历质量评价标准（2012年版）》为基础,将环节病案质量监控与终末病案质控有机结合,形成严格的病案质量管理,才能确保病案质量的提高[11].

3.2.4 加快电子病历建设 加快结构化电子病历建设,优化电子病历模板,严格杜绝拷贝现象,发挥临床医师主观能动性,认真采集病史和进行体格检查,从根本上提高病历书写质量.同时进一步完善引导输入模式,这种输入模式通过组织各种结构化数据,利用数据间关系,在图形界面上引导病历书写者进行书写,能够最大限度减少病历内容的漏项,并且可以训练书写者严谨的思维模式,促进对低年资医师的临床思维的培养[12].利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点,通过获取相关质控数据,对运行病历进行评价、识别、以实现病历的全程跟踪监测[13].

3.2.5 加强临床路径管理 临床路径是管理科学在医院管理中的运用,是医疗质量管理的现代模式,这种新的管理模式的实施,可以有效的提升病案书写质量.临床路径特别强调对执行情况的记录和分析,医生在书写病历时就必须在完全了解病情的基础上,重点记录、重点分析,避免重点不突出、分析不透彻或表述不清、产生歧义等失误的出现[14].另外,实施临床路径管理,有利于提高诊断与治疗合理性,达到缩短住院天数、降低医疗费用的目的.

中国医疗法律方面实行举证倒置,在医疗过程中出现任何医疗意外,若无足够的证明医师及医院方无过错,就要医师和医院共同负担医疗意外的所有责任.因此,医院病历质量是医疗质量的坚实基础,医院病历质量旨在提高医疗质量水平,更好为患者服务,两者关系相附相成,密不可分[15].只有对病案质量常抓不懈,才能真正体现医疗文书的价值,达到维护医患双方的合法权益,更好的为患者和临床、科研服务.

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（收稿日期：2013-11-11）