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【摘 要】近年来,随着人口老龄化的进展,老年髋部骨折的发生率明显增加,尤其是粗隆间骨折的病人.目前,全球髋部骨折的发生率每年超过170万,预计2050年达到每年630万人.该类患者通常合并多种内科疾患,如得不到及时有效的治疗,死亡率及致残率高,最终给家庭和社会带来沉重的负担.
自AO/ASIF推出股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation PFNA）用于治疗骨质疏松性股骨近端、股骨粗隆间骨折之后,由于其具有微创、机械力学和生物力学特性好等优点,应用非常广泛.我院自2010年至2012年采用PFNa不用牵引床闭合复位治疗股骨粗隆间骨折患者30例,取得了满意的临床效果.
【关 键 词 】粗隆间骨折；侧卧位；非牵引床；PFNa
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0705-01
1.资料与方法
1.1 一般资料
自2012年1月至2012年6月,我院用PFNa治疗股骨粗隆间骨折30例患者,男12例,女18例,年龄60-84岁.
本组病例致伤原因：1例为交通伤,合并对侧小腿骨折,其余患者均为跌倒摔伤.
本组病例合并内科疾患：20例合并有糖尿病,15例合并有脑梗塞（陈旧）,5例合并有贫血.
1.2 骨折的类型： 根据AO分型： A1 10例, A2 15例,A3 5例,
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备
患者入院后,常规行患肢胫骨结节牵引,并以完善各项常规检查,明确患者无手术禁忌,并请相关科室会诊协助治疗.给以消炎常规口服COX—two抑制剂,血糖高的患者应用胰岛素治疗至空腹血糖≤8.0mmol/L.贫血严重的患者先给予输血纠正贫血.牵引第二天,床旁拍摄骨盆正位片,若考虑使用长的髓内钉,就需要拍股骨干的侧位片,评估股骨解剖和股骨弓. 了解骨折的复位情况,利用软组织合页牵引复位并维持骨折的对位.原则是符合麻醉手术条件的患者应尽早手术,最好于72小时之内.
1.3.2 手术过程
在硬膜外麻醉或全麻下,麻醉成功后患者取健侧卧位,消毒铺单后,在C臂透视下,牵引患肢内收内旋位,正位像显示骨折端复位好,然后侧位像（球管向头侧倾斜15度）,显示股骨颈侧位对线良好的情况下助手维持此位置.若复位不佳的,也可用一骨圆针打入股骨头内撬拨复位.然后于股骨转子上纵行切口3—5cm,触到大转子顶点,在 C 臂透视下,于大转子顶点及大转子前中1/3处确定进针点,打入3.5mm的螺纹导针,正侧位证实均位于髓腔内,沿导针扩髓,并轻轻旋入PFNa主钉或用锤子轻轻敲击,切忌暴力以免导致骨折移位或医源性骨折.根据主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度,安装头钉套筒,并打入导针,导针位于股骨颈的中下半部分,侧位位于股骨头,距关节面软骨下5mm,测深,确定螺旋刀片的长度,沿导针扩股骨外侧皮质,将选好的螺旋刀片置于解锁状态后沿导针打入头内,并顺时针旋转锁紧螺旋刀片,然后安装远端锁定套筒,从静态锁钉孔打入静态锁钉螺钉.拆除瞄准器和插入手柄后,拧入尾帽,再次行正侧位透视,证实位置满意,内固定位置正常后,冲洗伤口,逐个缝合伤口.
1.4 术后处理
术后,老年患者及术前并存内科疾患的患者均以心电监护24小时至48小时,常规给予持续吸氧1-2L/min,常规应用抗生素24小时至48小时,术后第一天给予低分子肝素抗凝治疗,预防静脉血栓栓塞症（VTE）.术前有糖尿病的患者仍以胰岛素降糖治疗,有一部分患者术后出现贫血或者是贫血加重,考虑为隐性失血所致,根据患者的具体情况给以输血治疗.也可给以抗骨质疏松药物治疗.术后第二天指导患者行股四头肌的等长收缩锻炼或坐到床边练习伸膝活动.下地时间根据患者的身体状况,骨质疏松程度和骨折类型具体确定.固定稳定,骨量好,肢体伤前活动好的患者术后一周扶双拐下床,适度负重（10-15kg）,最晚的术后四周扶双拐下床逐渐负重行走.
1.5 随访结果
通过随访和门诊复查,所有患者均得到随访,随访时间一年.所有患者均拍骨盆正位片及股骨颈侧位片,骨折显示均愈合,无头钉切割、内固定失效,术后一年无死亡病例.
2.体会
2.1 股骨粗隆间骨折采用侧卧位闭合复位PFNa内固定治疗,有创伤小、出血少、操作简单、手术时间短等优点,特别适合于无骨科牵引床的基层医院,便于推广应用.
2.2 术后能早期的功能锻炼,避免了长期卧床招致的各种并发症,尤其是下肢深静脉血栓和肺栓塞,降低了死亡率.
2.3 PFNa是髓内固定,,符合生物力学的稳定性,适用于稳定或者是不稳定的粗隆间骨折,尤其适合于老年骨质疏松性的患者,有较低的头钉切割发生率.
2.4 手术时机的选择,在患者条件允许下尽量在伤后72小时内手术,可明显降低患者各种并发症的发生和死亡率.
2.5 术后常规应用抗凝治疗,可预防和减少VTE的发生.
2.6 术前要常规拍股骨的侧位片,了解股骨的前弓.本组病例有一例患者,由于术前未了解股骨的解剖形态,选用长200cm的髓钉时,造成医源性骨折,后来改为加长钉固定.
2.7 注意隐性失血,术后一部分患者出现贫血或者贫血加重要加以重视.
2.8 注重围手术期患者全身状况的评估和管理,注意水电解质平衡紊乱纠正.