低年资临床住院医师医患矛盾发生的原因解决办法

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【关 键 词 】 低年资医生； 医患矛盾； 解决办法

包括本科、硕士、博士生在内的新毕业的医学生,入职的时候都会进行医患关系沟通的培训,但在现实工作中,住院医师却依然会因为这样那样的原因和患者产生矛盾.医学生入职培训中临床轮转是必不可少的重要环节,此过程中医学生各方面能力的培养及提高直接关系着其能否真正成为一名合格医生,不仅要注重各项专业“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）水平的提高,临床工作中分析问题、解决问题的能力亦是同等重要,而其中与患者及家属沟通的能力则尤为重要.医生与患者及家属建立良好的医患关系,是低年资临床住院医师重要的一课,但随着患者及家属法律意识的增强,以及目前媒体的一些负面的报道,使低年资的轮转医生在医患关系的处理方面正面临着巨大的挑战和冲击,与此同时,也给临床带教老师也带来了新的考验,低年资临床住院医师医患矛盾发生的原因及解决办法成为现在需要关注并及亟待解决的问题.

1.发生医患纠纷的原因

1.1 患者及家属对年轻医师的不信任及对医疗机构的敌对情绪 患者及家属对年轻医师的不信任及对医疗机构的总体的敌对情绪,目前是困扰年轻医师的最大问题.这个矛盾在急诊专业的医生尤为突出[1].根据《中华人民共和国执业医师法》第9条和第21条规定,医师有“进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案”的权力[2].作为刚刚参加工作的低年资住院医师,因刚接触临床,经验少,临床操作技能水平尚需提高,患者难免对其能力与水平心存顾虑；与此同时,患者也拥有在医疗活动中自主选择医生及医疗机构的权利,因此,常发生拒绝低年资住院医师参与自身医疗活动的情况,这成为引发医患矛盾的重要原因之一.随着《医疗事故处理条例》的实施和患者自我保护意识的增强,这给临床教学带来很多困难.所以在低年资住院医师单独进行诊治、处理、操作时,易发生患者及家属的不信任,对一些无可避免、可能发生的疾病和医疗后果不能认可,从而引发医患矛盾的发生.而一旦发生医患纠纷,往往需要耗费大量的人力、物力予以平息.因此,如何防患于未然,积极减少和防止医患纠纷的发生成为每所医院所必须面对和解决的问题[3].

1.2 年轻住院医师爱伤观念普遍缺乏 现在进入临床的低年资住院医师主要由25～30岁之间的人群组成,其中绝大部分是独生子女,虽然成绩优异,但多以自我为中心.另外由于现如今社会普遍对医务人员的误解和诋毁,使大家的救治会以疾病为主体,而非以人为主体实施治疗.所以在诊治过程中会出现这样或者那样的矛盾.首先表现为在医疗过程中缺乏对患者的同情,例如对于晚期肿瘤患者、疾病末期、无钱医治、态度差等情况的患者,年轻的住院医师会在态度或者言语上显得生硬,从而使患者及家属为了一点小事就会产生矛盾.比如查体后没有给发热的患者盖被、在外人面前对患者病情没有进行掩饰、没有告知患者今日出院仍有静点等都会成为医患矛盾的导火索.《国际医学伦理准则》中规定：“由于患者的信任,一个医生必须绝对保护患者的隐私”[4].然而在实际工作中,有些住院医师因为缺乏起码的爱伤观念,甚至在办公室内毫无顾忌的议论患者的隐私、讨论患者的病情、患者将死时在旁边说笑等使得患者的知情同意权以及医疗保密原则面临挑战.作为患者,对自身疾病常存在负性情绪,伴有很重的心理负担,往往不愿意医生以外的人了解自己的疾患,更希望医生能感同身受自己的痛苦.所以带教老师要在日常的诊治过程中身体力行,从各个细节指导住院医师使其不出现矛盾的极端化,是值得思考的问题.

1.3 住院医师的经济和心理压力 新毕业的医学生,多是寒窗苦读十余载,学习的时候较绝大多数院校和专业都要辛苦.但是学成之后进入临床,发现自己还是什么都不会,需要重新学习.而所进医院多是公立医院,有自己的制度和规范,比如住院医师没有宿舍,需要自己租房子.轮转期间的奖金、工资、过节费都较老职工明显减少.往往医学生初到医院只有两千多元的收入,还要自己租房、维持日常开支,几乎所剩无几.他们工作后依旧忙碌,是临床工作的主要承担者,加班是家常便饭,而实际工作中是节奏非常快而且紧张的,出了问题,不仅要受到上级医师要批评,甚至可能会中断职业生涯.所以住院医师的经济和精神压力非常大,在日常诊疗过程中,难免有情绪低落、身体不适,易与患者发生纠纷,甚至出现医疗差错.

2.解决上述问题的办法

2.1 熟练掌握临床知识及技能,规避风险,规范临床流程,熟悉法律条款 我国的临床住院医师临床培训时间较西方国家明显减少[5-6],甚至少数的高学历的毕业生更是疏于临床,重视所谓的科研,初进入临床并不具备独立工作的能力.有研究表明,目前医疗纠纷呈明显的上升趋势,一方面,其常影响并干扰医院正常工作,且又难以完全杜绝；另一方面,造成医疗纠纷的因素很多,又缺乏规范有效的处理方法.因此,医疗纠纷已成为影响社会安定的一个棘手问题[7].从他们进入临床的开始,带教老师就应该明确每个人的基础,以达到因人施教、杜绝医患纠纷的目的.住院医师初下临床,对工作充满热情,并渴望有动手实践、独立处理临床事务的机会.但此阶段,住院医师从事的所有工作都必须在带教教师指导和监督下完成,如病历书写,出具处方,下达医嘱及进行相关操作,与患者及家属交代病情等.如未经带教老师允许,而擅自进行相关处置,不仅可能造成医患纠纷,还有触犯法律的危险.为此,带教老师必须身体力行,对住院医师严格要求、悉心指导,以确保高质量完成临床工作和教学任务.住院医师此阶段要从多听多练,多理论联系实际出发,不急于独立操作,跟随老师掌握与不同患者及家属沟通的技巧.在于患者及家属交流或者查体问病史前,尽量掌握病患所有的信息,尤其是多次住院的患者,如果掌握了他历次住院的诊治经过,他会觉得你是一个非常负责任的大夫,从而在一开始就产生信任.而带教老师应尽量带领住院医师进行一切操作、谈话、诊治分析,从而让住院医师最大限度、最少时间增加工作经验. 由于临床医生忽视患者知情同意权而引起的医疗法律纠纷案不断增多,成为医院医疗和管理工作的一个新的关注点,病案的书写和规范现在已经成为主要规避风险的手段[8].任何医疗官司都是以病例的实际记载为证据[9],很多的医疗过程没有问题,但住院医师由于各种原因未记载相应的过程、处置原因、病情变化、操作流程,没有和患者及家属签订知情同意书,最后在法律面前视作无作为,从而最终输了官司.维护患者在医疗中享有的知情同意权是临床医疗的基本准则,患者的这种自主权利受到道德的支持和现行法律的保护.提高医院和医生对医疗中知情同意的意识和相关问题的敏感性在未来的医疗和医患关系中显得越来越重要[10].而新入职的住院医师在诊疗过程中往往缺少必要的法律意识,仅从医学角度考虑问题,甚至存在部分住院医师不严格按照规章制度和操作规程办事的现象.例如,未经带教老师的同意而擅自给患者进行检查、治疗,或者不尊重患者等等,从而引发医疗纠纷.因此,医院应加强住院医师的法制教育,定期学习卫生法律法规和医院的各项规章制度,并加大检查考核力度,使他们能够严格规范、约束自己的行为,培养他们依法做人、依法做事的思维方式和行为习惯.

维护医患权益的法律法规亟需完善,医学行业具有特殊性,为了推动医学科学发展,患者的权利如自主权、保护隐私权可能受到一定限制,如允许一定范围内对患者的医疗隐私进行使用.这就需要法律对医疗隐私使用的目的和范围、使用的机关、使用的程序和使用的内容作出明确的规定.

2.2 带教上级医生要加强言传身教,加强医患沟通 带教老师自己要有很强的爱伤观念,要有高度的责任感、较高的理论知识和熟练规范的操作技能,而且还应有较强的带教能力及强烈的带教意识,尤其是要有强烈的法律意识,教导学生尊重患者,严格遵守法律法规和医疗技术操作规范,避免医疗纠纷的发生.还要防止个别医生说活言语方式欠妥当,有问题不请教,盲目蛮干,答非所问,导致了不必要的差错,影响医患关系,甚至医疗纠纷的发生.

带教老师要锻炼与患者的沟通,及时处理患者提出的问题,在诊治时,要把患者的利益放在首位,确保诊疗质量.在事实告知时,首先必须如实告知患者,不得因某种原因随意夸大病情或隐瞒病情的严重性；其次,在最有利于患者治疗的前提下进行告知,充分考虑患者了解真实情况下的利弊.

提高医学生道德修养,树立良好医德.虽然目前医患关系紧张,社会矛盾突出,但就个人经验来看,如果真心对待患者,绝大多数患者和家属还是非常理解和体谅医生,能体会到医生的辛苦并成为朋友的.无德业必衰,想成为一名合格医师,医德是必备的条件.因此,在临床工作中,树立良好的医德是十分必要的.对待患者将心比心,给予充分的尊重,爱护患者,使患者能够感到被关心、被尊重,从而建立其对医生信任,积极支持、配合治疗.

2.3 带教上级医生关心下级医生,确实解决他们实际困难,培养乐观情绪 作为上级医师,虽然不能改善现实的工作状况和薪金水平,但是对于住院医师工作生活中所遇到的实际情况要尽可能的解决,关心下级医生.比如家在外地的医生如果节假日回家,尽量调整排班；身体不适的,还是安排休息；怀孕的女医生尽量安排工作量较少的位置等等.

不仅在生活上关心,还要在心理上、精神上排解.现在好多医生辞职,包括协和急诊室的于莺大夫,都觉得干临床医生无望.但是要引导住院医师明白,既然目前从事这个行业,就要认真履行自己的责任,完成自己的任务.与其怨天与人的抱怨,不如脚踏实地的工作,每份耕耘都有收获.自己不能改变现状,就要适应现状,毕竟医生总体来说还是个让人羡慕的行业,对家人朋友还是利大于弊.医务工作者平时还要督促大家进行适当的体育锻炼,可以使得身心健康,以饱满的情绪和身体迎接每日繁杂的工作.

总之,初入临床的住院医师,在加强自己业务学习、技能操作的同时,应增强法律意识,严格执行医院各项规章制度,规范书写病历,杜绝临床诊疗行为中的不规范；同时,注重培养优良的医德,努力与患者建立和谐的医患关系.作为临床带教的上级医师,则应身体力行,为低年资住院医师建立好的榜样,为其工作提供指导；而这一过程中,不仅限于专业知识水平方面的提高,更包含医患沟通、问题处理能力方面的提升.此外,还需正确处理好医疗和教育的关系,尊重患者权益,关心住院医师的生活和精神状态.只有正确、及时解决好上述问题,才有可能减少或避免一些医患纠纷甚至法律纠纷的产生,使住院医师得到正确的培养,成为真正意义上的医生.