术前话的技巧

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【关 键 词 】 术前谈话;外科医生;患者家属;技巧和艺术

在医学临床实践中,临床医生尤其是外科医生对患者实施手术治疗之前必须向患者、家属或单位负责人等可负法律责任的人进行手术前谈话,医生有责任和义务将患者的病情、治疗方案和措施、医疗风险及并发症和预后情况等内容客观地告知他们 ,使之对疾病有一定的了解,对手术治疗措施达成统一意见,对可预测或不可预测的手术风险表示一定的理解并能承担之等.

一个成功的外科手术治疗不仅需要高超的医术,更需要患者及家属的积极主动配合,因为医生面临的不仅仅是生物医学的疾病,更是社会生物医学的患者,所以医生与患者之间进行行之有效的交流是必不可少的,而术前谈话则是外科医生和患者之间在手术之前进行交流的最重要方式.因此如何更好地进行手术前谈话,以便患者达到最好的手术治疗效果,已经成为每一个外科医生必须面临的课题.

为了达到圆满有效的术前谈话效果,这不仅需要术前谈话有一定的基本要求和内容,更要有一定的技巧和艺术.

术前谈话的基本要求和内容:(1)明确谈话时间和地点;(2)医生必须是非常熟悉患者病情的主治医生,危重患者或重大、复杂手术需科室或院负责人参加;(3)参与谈话的是患者或可负法律责任的亲属、单位负责人等;(4)谈话内容包括患者疾病的诊断情况、手术治疗的必要性、手术方式选择依据、术中和术后可能出现的并发症及意外情况、拟采取的预防并发症及意外情况的有效措施、手术治疗的预后和经费估算等方面.

掌握好术前谈话的技巧和艺术,我们不能简单理解为仅仅用嘴说,而是要求医生要在专业知识的全面掌握和患者的病情非常熟悉的情况下,真正从自己的思想意识形态角度出发,在了解患者知识文化背景的基础上,及时准确地把握患者手术前的心理状态和活动,才能够使好术前谈话做到有的放矢,真正达到预期效果.

作为一名医生,我们必须本着一切为病人服务的思想,正如吴阶平院士名言:“一切为了病人、为了一切病人、为了病人一切”,只有持有这种思想,在与患者术前谈话时,才能更多的站在患者的角度有效交流,而不是常规工作的敷衍和应付.同时还要了解不同患者及其家属的知识文化背景的差异,以便我们选择更加合适的语言方式和谈话方式.在此基础上,我们必须了解患者此时的心里活动, 建立患者对手术治疗的正确认识态度,消除不必要的一些错误认识和误解等,使患者做到(1)消除对手术风险的恐惧心理,了解医生防御风险的措施和能力以及抵御风险能力的有限性;(2)患者感觉到他已受到最科学合理的疾病诊断和治疗;(3)手术治疗的必要性和风险性;(4)综合和持续治疗的可能性;(5)手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性;(6)外科手术治疗成功是集体团队的作用;(7)提高对医生和医疗水平的信任度.

术前谈话必须做到消除患者对手术风险的恐惧心理,了解医生抵御风险的措施和能力以及抵御风险能力的有限性.一般情况下,患者及其家属在手术前谈话、签字时有两种心理状况:一是对手术的风险性非常恐惧,一种认为这是医院的常规手续,甚至理解为外科医生吓唬患者,推卸责任,被动接受.对于前者我们一定要反复强调手术的必要性以及为此付出风险,并可以举出一些浅显的实例,比如在路上行走有被汽车或被自行车撞伤或被石头绊倒的危险等,难道因此就不外出走路?手术并发症如同走路摔倒一样并不可怕,但我们并不能忽视,所以需要患者和医生互相合作、互相信任,对每一种风险可以通过过去发生的概率和我们具备抵御风险的措施和能力来消除他们的恐惧心理,增强患者战胜疾病的信心.对于后者外科医生在谈话前要特别指出谈话、签字并不是为了推卸责任,而是尊重患者的知情权、同意权和选择权,同时重点强调目前医疗技术水平的有限性,故对有些手术风险的抵御能力是有限的,所以对手术可能出现的一些并发症和意外情况要有心理准备和接受能力,最终希望得到患者的理解并同意手术.

术前谈话需要明确疾病的诊断和治疗方案,使患者感觉到已接受最佳治疗时机、最科学合理的治疗手段,以便患者判断是否选择手术治疗及哪种手术方法等.例如老年性股骨颈骨折可以手术治疗,采取什么手术方法、使用什么样材料的内固定等有时难以确定,有的患者认为多枚斯氏针内固定,手术创伤小,骨折愈合后内固定取出简单,比其它手术好,有的持相反意见,外科医生应根据患者的身体情况和骨折类型以及掌握的手术技术拟定最佳手术时机和方法,而通过谈话能够让患者及其家属理解并接受并非易事,并且患者有最终选择的权利,因此,医生应该用通俗易懂的语言将每一种治疗方法的优缺点设身处地向他们讲解清楚,科学地帮助患者选择,在这过程中,医生一定要实事求是,避免根据自己的兴趣去诱导患者,如何让患者接受医生的手术方案,并且真正体现知情权和选择权,这就需要谈话技巧.例如股骨中段颈骨折,手术方式有单钉内固定术、多针单钉内固定术、加压内固定、人工骰骨头置换术等,选择哪一种手术方案就如同去旅游目的地一样,有很多条路线都能到达,但终究有一条最捷径的路,如同我们选择手术方式哪个是最适合我们的,如果用更有感情的方式对患者说假如你是我自己或是我的亲人,我也会作如此的选择,这样患者会感到你与他有心连心的交流 ,把他当亲人,对他关怀倍致,医患交流才能达到共鸣,患者及其家属的安全和信心感倍增,对拟定的手术方案也就更容易接受.

术前谈话必须明确手术治疗的必要性和风险性.有些治疗就疾病性质而言必须手术,但我们治疗的是患者,所以在制定治疗方案时,必须考虑患者的年龄、全身状况、家庭和社会经济状况等.例如80多岁的骰骨颈骨折患者,同时患有糖尿病、冠心病、骨质疏松症等,从疾病本身来说需要进行手术,但是就患者的年龄和全身状况则不容许手术治疗,只能接受简单的皮肤牵引或外固定,也就是说手术的风险性高于必要性.但我们也会碰到手术的必要性高于风险性.例如一名青年患者近一月来发现每次活动后大腿疼痛,到医院检查诊断为骨肉瘤,由于患者平时没有任何症状,因此对手术的必要性不一定理解或甚至产生误解.任何手术都有一定的风险性,例如对孤立肾肾癌进行手术,很有可能出现保留不住肾脏或术后发生尿毒症,所以,术前谈话一定要帮助患者充分明白手术必要性以便对手术的风险性有一定的认识和理解,从而可以合理决策诊治方案.

术前谈话应该告知患者手术后综合和持续治疗的可能性.作为患者及其家属,总是希望一次手术能够一劳永逸,然而疾病的发展规律和生物学特点不同,决定了手术治疗不是万能的.例如肾移植手术只是尿毒症患者治疗的一部分,术后需坚持长期服用抗排斥药物;肿瘤患者术后还需应用化疗、放疗等治疗;尿道会师术后需定期尿道扩张等.术前谈话时,应该让患者及其家属知道术后综合和持续治疗的必要性和可能性,表明手术治疗仅是该种疾病治疗的一部分,以便患者有更充分的心理准备,积极配合进一步治疗.


术前谈话必须告诉患者治疗效果的迟后表现性和不可预测性.手术治疗的效果是患者最关心的问题,手术效果的好坏直接影响患者的预后.大多数外科疾病,手术治疗后疗效明显,立竿见影,因此大多数患者及其家属都具有急于求成的心理,甚至一时看不到立竿见影的效果,埋怨手术白做了或不成功,引起不必要的医疗纠纷.虽然外科医生对患者的预后评估决不可忽视,但由于疾病的特点、进展和个体差异不同,手术治疗的效果表现有迟后性和不可预测性.例如关节骨折术后,关节功能活动不是短期就能恢复的,需要经过一段时间的功能锻炼才能恢复;脊柱结核手术和恶性肿瘤手术后的复发现象往往不可预测.因此 ,术前谈话时,对疾病的手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性一定要提前告诉患者及其家属,使患者对预后有充分的认识和心理准备.

术前谈话应该告诉患者一个外科手术治疗的成功是集体团队的共同作用.手术前经常会有患者及其家属问医生:“您给我做手术吗?我就相信也要求您给我做手术.”其实任何一个外科手术不是某个医生一人完成的,而是凝聚着许多医生、护士的辛勤劳动和汗水.因此,术前谈话一定要向患者及其家属强调外科治疗的集体团队精神和作用,不要过分强调医生个人的作用,否则会造成患者的误解,也不利于外科治疗集体的团结.

术前谈话时,医生一定要实事求是地告诉患者的目前病情、诊断以及治疗方案等,以提高患者对医生和医疗水平的信任度.患者及其家属在和医生术前谈话和签字时常具有这样的心态,即想通过这次谈话充分了解病情是否诊断清楚、手术治疗成功的把握性有多大以及术后护理水平怎样,因此在谈话时,患者可能会问到底是什么病?病情发展到什么程度?以前您们遇到类似情况吗?做过类似手术吗?谈话时外科医生一定要用通俗易懂的语言真诚客观地讲述主要诊断过程及诊断结果,对不能够肯定诊断的,医生会采用需要手术探查、术后病理确诊等方案解决,同时要向患者介绍自己在诊断、治疗该疾病的过去经验、参加治疗组的医生和护士的能力和信心,目的是让患者感受到手术前我们对患者的病情认真负责、诊断准确、信心充足、准备充分.让患者及其家属感受到我们医疗服务和医疗水平,从而使他们相信手术成功的可能性很大,树立战胜疾病的信心.

谈话前外科医生必须克服和消除一些不良心理状况 :①为训练手术而手术.常见于一些年青、欠成熟的外科医生 ,眼睛只盯着手术台,工作中忽视了人的整体性和社会属性,缺少人文关怀 ,手术指征把握不严[1].预防措施是要坚持严格的查房制度.②为了单纯提高经济效益,盲目扩大手术范围,勉强开展一些危重患者、复杂的外科手术.防范措施是加强医院等级制度和医院管理水平.③个人英雄主义,忽视外科手术团队精神,突出个人作用,忽视甚至贬低他人的作用.只有在一切以患者为中心的前提下,才能作到术前谈话时不说大话、不说假话,否则就会自觉或不自觉地违背医生的职业道德,也才能充分、准确地展示自己的术前谈话内容、技巧和艺术.

总之 ,术前谈话看似是一个小问题,但却蕴涵着深奥的艺术、学问和哲理,体现出一个外科医生的医术、医德和责任心.不仅如此 ,它对促进医患交流、改善医患关系、减少医疗纠纷具有非常重要的作用.

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