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中图分类号：F275 文献标识：A 文章编号：1009-4202（2014）02-000-02
摘 要 我县作为浙江省第一批县级公立医院综合改革试点县之一,在2012年开始实施药品零差率销售、同时调整部分医疗服务价格,通过评估我县实施医药价格改革后公立医院运行的效果,分析医药价格改革对我县公立医院运行取得的效果,分析存在的问题,并提出了一些对策和建议.
关 键 词 医药价格改革 县级公立医院 实施效果
2012年5月我县根据《浙江省公立医院综合改革试点指导意见的通知》、《省物价局推进县级公立医院医药价格试点的指导意见》和《海盐县县级公立医院综合改革试点工作实施意见》的精神,按照县政府的部署,结合我县实际,对我县人民医院、中医院、妇幼保健院和口腔医院四家医院进行公立医院综合改革.我县医药价格改革遵循“总量控制,结构调整”的原则,药品（中药饮片除外）实行零差率销售,以2011年四家公立医院的药品差价的90%为基数,调整诊查费、手术费、护理费、治疗费以及床位费五类医疗服务收费的价格标准,明确检查检验收费以及大型仪器治疗收费不作调整,通过采取“一减一调一补”（即：减少药品费用,调整医疗服务收费,适当增加财政对公立医院改革的投入）,从而破除了“以药养医”的运行机制,建立科学有效的公立医院经济运行新机制,提高了医护人员的医疗技术劳务价值,激发医院运行活力,切实提高公立医院服务能力,有效解决城乡居民看病就医问题.
一、公立医院在医药价格改革中取得的成效
1.公立医院运行的基本情况
经过一年多的运行,全县县级公立医院运行情况良好,医疗收入、门急诊人次、住院人次等显著增加,2012年取得医疗收入3.83亿元,同比增长27.24%,门急诊人次112.09万人,实际占用总床日26.97万日,出院人次3.01万人.2013年1-5月取得医疗收入1.69亿元,比上年同期增长17.19%,门急诊人次47.64万人,实际占用总床日12.07万日,出院人次1.46万人.
2.公立医院新型补偿机制建立
我县公立医院2012年的全年总收支增长,结余3356.69万元,比2011年增长1.38倍,其中医疗收支实现结余为616.71万元.2013年1-5月结余1331.41万元,较上年同期增长2.25倍,其中医疗收支实现结余为740.63万元,较上年同期增长1.63倍,从而反映通过药品零差率销售,调整医疗服务价格,弥补了医疗亏损状态.
3.医药价格改革前后患者费用负担
上表显示：医药改革前后均次药品费用均下降,其中住院均次药品费用下降幅度高度门诊,而12年下半年每门诊人次收入和每住院人次收入不降反升的主要原因是下半年中医院开展冬令膏方进补活动,而使均次费用增加.但总体而言13年较12年是减轻了患者的就医经济负担更多一些.
4.医药收入结构得到明显改善,劳务价值得到体现
从上表显示：药品收入占医疗总收入比重下降,药占比由改革前的47.06%下降到现在的38.42% ,下降了18.41%,医院每门诊人次5项医疗技术劳务收入2013年较上年同期增长28.10%,每出院人次费用中5项医疗技术劳务收入2013年较上年同期增长33.49%.通过取消药品加成和调整医疗服务价格,不仅优化了医院的收入结构,提高了医疗收入的“含金量”,在一定程度上体现了医务人员的技术劳务价值.
二、公立医院在医药价格改革所反映的问题
县级公立医院综合改革是一项复杂系统工程,目前虽已运行了一年多时间,在完善医疗服务收费价格体系中取得了一些成绩,但在医院运行过程中仍存在一些问题：
1.实际医药费用总量超过静态测算总量
2012年改革前后每门诊人次五项收费的收费收入增10.5元,共计增加收入603.81万元,住院每床日五项收费收入较改革前增83.8元,住院共计增加五项收入为1106.49万元,五项收费共增收入1710.3万元.按2011年测算数计算药品应让利1306.33万元.造成实际收入增量超过药品让利总量的主要原因为2012年医药价格改革测算数据是以2011年为基础数据,而我县的口腔医院是2011年7月成立,测算数据时是将口腔医院半年数据换算为全年数据存在一定偏差,另我县的人民医院是2012年3月整体搬迁的,而进行基础数据测算时人民医院还未搬迁,床位收入按原每天10元计算的,由此造成了实际医药费用总量突破了静态测算总量.
2.医院之间补偿的不平衡性
我县四家公立医院的等级水平、专业程度、服务人群等各方面不相同,但在调整医疗服务价格时考虑四家医院处在同一地区,再兼顾各医院特色的同时,价格调整均采用同一比率.因此在医疗服务价格的补偿方面存在不均衡性,2012年人民医院医药价格改革后实际医药费超过静态测算总量513.56万元,妇幼保健院超274.76万元,而中医院离测算总量还差53.12万元,口腔医院差42.68万元.2013年1-5月中医院的情况略有好转,但口腔医院离测算仍差44.54万元.因此在对中医院和口腔医院药品让利部分未能通过医疗服务价格调整得到补偿部分,只能通过财政补偿来弥补亏损.
3.少数患者群体就医费用明显增加
取消挂号费、诊查费,增设一般诊疗费后,出现门诊购药且额度较小的患者仍需支付诊查费,这部分患者的费用明显增加,所以这部分为了患者为了减少费用会尽量减少来医院配药的次数,或转向药店购买药品,但药店所购药品与医院所配药品有时会存在剂量、规格等不同,给患者带来诸多困惑和不便.
三、根据上述分析存在的问题,对下一步我县公立医院改革医改工作提出如下建议
1.进一步完善医药价格调整方案
医药价格改革事关广大群众切身利益,政策性强,社会敏感性高,在针对前期出现的问题后,各部门应精心配合,精确地撑握各基础数据,适当调整部分医疗服务价格如血液透析治疗、物理治疗等项目收费标准,减少这部分患者的治疗费用,再如适当提高中医推拿等中医非药物治疗项目的收费标准,制定区域内相对完善的医疗服务价格体系.
2.不断完善财政保障、医保等配套政策
在总结前面试点改革经验的基础上,为顺利推进公立医院改革,进一步完善医保总额预付制、单病种付费等结算制度,进一步强化医疗保险支付对医院医药费用尤其是过度用药、过度医疗等的约束作用,严格控制费用增长,提高医保报销比例,降低患者自负费用.建议政府进一步加大投入力度,结合各医院特色,建立与医院绩效管理、社会满意度相挂钩的财政投入机制,进一步完善财政保障、医保政策、医疗服务价格调整和医疗服务监管等相关配套政策的协调和统一.
3.强化医院内部管理水平,提高运营效率
随着县级公立医院改革从试点走向全面推进的过程中,公立医院面临技术水平不高、管理水平较低、内部矛盾集中等诸多问题,因此县级公立医院可以实施操作、控制、核算、分析和规划的精细化管理,降低管理成本,提高医院的技术含量,从而使医院使获得更高效率、更多效益和更强能力,达到医院可持续发展的能力.