关于加强公立医院引导与约束的

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【摘 要 】公立医院利益治理模式,不是单纯公立医院的内部治理改进,而是公立医院利益相关者体系的整体治理重组,它要求主动、有规划的将有关利益主体和相关治理功能灵活、高效、制度化的融合起来,实现彼此的互补、协调以及治理功能的整合,从而实现符合公立医院改革目标的治理效果.

【关 键 词 】公立医院；信息管理；医疗决策

公立医院作为政府直接提供医疗服务最主要的一种模式,在世界各国、各地区普遍存在,但是在不同国家和不同经济体制下公立医院的产生和存在的理由并不完全一致,其服务定位和服务对象也有所区别.在市场经济条件下,公立医院则是政府为弥补“市场失灵”而干预市场、维护基本医疗服务的社会公平而建立的一种公共服务组织,随着我国国民经济从计划经济体制转为市场经济体制的转型和发展,其目标、内涵等都发生了历史性的变化,这是我们研究公立医院改革必须正视的基本前提和逻辑基础.

一、对医生行为的激励和约束

医生和医院的声誉、有效率的薪酬机制设计、疾病诊疗的明确规范、服务质量的量化评估等等,都是引导和约束医生的重要手段.在患者、医生和保险公司三者关系中,医生占据关键地位.要控制医疗费用的攀升,必须约束医生的行为.然而医学科技本身的局限和各类疾病及治疗方案的不确定性是一个客观事实.因此医生的诊疗行为难以监督,只要不违背常规、惯例和医疗程序,就不能判断医生的治疗方案是否含有道德风险,即使事后也难以推断,只有医生自己“心中有数”.同时,从一个较长的时期看,医生有可能为树立声誉而约束道德风险.我们假定医疗市场具有理性预期,在其他条件给定的情况下,疗效好、费用低的医生就是高水平医生.高水平医生的市场价值高.因此医生为了向市场显示自己的医术水平,获得应有的市场价值,将不得不自我约束道德风险行为.与此同时,人们往往还假定认为,好医院的医生就是好医生,但这一逻辑可能就存在问题.因为从“公共品”理论和博弈论分析,在现行的医院制度下,我们可以推论公立医院的医生具有过度利用医院声誉的倾向,却缺乏维护医院声誉的动力.

这里我们以是否“开大处方”为例.一方面,医院声誉是该院医生的公共资源,从产权理论来讲属于公共产权范畴,该院医生收入与其创造的医疗费用收入挂钩,每位医生都有过度利用医院声誉乱开大处方的动机：在其他医生不乱开大处方以维护医院声誉的情况下,某医生的最佳策略也是乱开大处方以减少个人收入损失.尽管有远见的医生呼吁同行加强职业道德,杜绝乱开大处方,但是,只要博弈结构不改变,呼吁是无济于事的.从外部性观点看,医院医生乱开大处方具有负外部效果.某医生乱开大处方的提成归自己所有,而对医院声誉的损害却由其他医生与之分担,医生没有对自己的行为承担完全责任,因此,乱开大处方的医生私人边际成本小于医院边际成本.这里的成本是指由于损害声誉而造成的未来收益减少.可见,作为一种公共资源,医院声誉存在被该院医生过度利用(即滥用,如乱开大处方)的必然性.

另一方面,医院声誉是该院医生的公共产品.从博弈论的观点看,每位医生都有搭便车倾向,都希望其他医生为提高医院声誉而努力,自己则坐享其成,因此缺乏监督其他医生行为的动力.最后形成每位医生都不为提高医院声誉而努力的均衡状态,从而造成医院声誉这种公共产品的供给不足.从外部性观点看,医生提高医院声誉具有正外部效果.某医生提高医院声誉的成本由自己负担,而医院声誉提高所增加的未来收益则与其他医生分享,医生提高医院声誉的私人收益小于医院收益,从而造成医院声誉的供给不足.因此,必须建立针对医生个人的声誉机制,这是利益相关者治理模式下一个重要的治理手段.作者认为,建立医生声誉机制有以下方法：

（1）建立充分、深度的“病人评医制”.尽管收集病人意见已经是各医院常规开展的工作,但目前的做法总体仍然相当不足.必须将简单的随机意见收集制度化,规范设计采集时间（如在院期间病人往往不敢发表真实意见）,评价目标精确到个人（既往通常比较宏观）,评价意见项目分类收集处理等等.（2）建立经常化、制度化的“医生评医制”.尤其同一医院的医生,彼此之间水平如何是比较了解的.要通过一定的制度手段,将这种医生间的信息采集出来,形成评价意见.（3）健全全面、准确的医生个人医疗服务质量统计公示制度.目前的医院业务信息统计通常是以科室为单位,精确到医生个人的比较少,个别信息难以量化.要全面、系统的设计医生个人质量和服务信息数据标准,逐步形成统计分析规范.（4）可以尝试建立医疗专业组织规范化医师评价制度,比如由各地医师协会下属专业委员会,对本地区本专业医师进行技术水平评估.

二、对医疗决策和过程的引导约束

医生对每个病人的治疗事实上是一种“个案代理”,具有较大的自主性和不确定性.临床路径是一个约束和规范医生诊疗决策行为的重要工具,值得更深入的探索和更坚定的推进.临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个最适当的医护诊疗计划,按照临床路径表的标准化治疗护理流程,让患者从住院到出院都按此模式来接受诊疗护理,是一个既能降低单病种平均住院日和医疗费用,又可达到预期治疗效果的诊疗标准化模式.

临床路径有着以下基本特点：第一,从理论上讲,临床路径所采用的应当是对某种疾病目前最佳的治疗护理方案,这种“最佳”的结论来自与“循证医学”方法,如长时期、多中心、大规模的临床诊疗方案对比.但这种诊疗护理方案不是一成不变的,随着医学的进步与发展,它将不断更新改进.第二,临床路径的核心思想是诊疗活动的标准化.它最初发端于工业生产的标准化流程.因此它是一种设计好的计划,通常情况下用工作流程图的方式表示.它强调时效性,是医务人员在医疗活动中可操作的时间表,它明确规定了各项处置及活动介入的时间.第三,纳入临床路径有一定的“门槛”,或者说纳入的标准.一方面并非所有疾病的诊疗都可以纳入临床路径,一般而言只有诊疗方法相对成熟、规范的病种才可能纳入,复杂、疑难或者变异较大者难以纳入；另一方面每个病人能否纳入临床路径治疗模式也有相应的“入选标准”,而且如果诊疗过程中出现并发症等意外情况则会随时退出,总而言之,临床路径能且仅能约束“可以规范”的那部分病种和病人.第四,临床路径强调完整性和合作性.它由参与医疗过程的所有成员共同拟定治疗内容及执行时间,以病人为中心,整合多角色工作,强调医、护、患间的联系与沟通.患者一旦进入医疗程序,各类人员该怎样做,均有明确规定.

由以上情况可以看出,临床路径是规范和约束医师诊疗行为,减少行为变异和随意性的有效工具.它实际上是一种“加入时间序列的综合的单病种诊疗技术规范”,将各类利益相关者的利益诉求,包括病人的需求、医生的知识技能、护理的绩效要求、医保机构的管理要求、医院的运行效率要求等进行了一种协调的归纳和融合.因此,它是公立医院利益相关者模式下下的一个重要治理手段.（1）提升认识层次.必须从公立医院改革、建立医院新型治理模式的重要举措的高度,看待临床路径的实施,制定试点和推广策略.必须认识到,这不是一个可有可无的手段,而是今后公立医院实施疾病诊疗行为的基本规范.（2）加大推行力度.在充分讨论、适当试点的基础上,坚决甚至强制推行.事实证明,仅仅依靠“提倡”式的文件要求,临床路径是难以大规模推进实施的.在这一环节上,政府和公立医院管理部门必须拿出“出资人”的决策魄力,通过行政管制的外在约束和治理体系的内在引导,促进临床路径的切实推行.（3）联系医保及付费制度改革,逐步形成全方位的实施约束力.与医疗保险和相关的付费制度挂钩,是临床路径产生的最初动机,也是促进临床路径实施的重要手段.在我国临床路径试点工作按计划进一步推开后,应当适时跟进类似措施,在医疗保险管理中,将以临床路径为基础的单病种付费和诊断相关组付费作为支付方式的主体.可以推断,在利益相关者治理模式下运行的公立医院,临床路径必然成为常规的管理手段之一.