我院门诊处方书写质量调查

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中图分类号:R451

文献标识码: A

文章编号: 1005-0019(2009)06-0077-02

【摘 要】目的 评审我院门诊处方书写情况,以便完善处方书写质量.方法 抽取2008年1~3月门诊处方,按照卫生部《处方管理办法》中有关处方书写规范要求,对处方书写质量进行审核统计.结果 维成药处方合格率为71.8%,西药处方合格率为79.3%.结论 医院应加强处方书写的培训、监督管理,提高处方书写质量.

【关 键 词 】维西处方,处方质控,手写处方

维吾尔医具有2500多年的历史,是中国传统医药和维吾尔优秀传统文化的重要组成部分,祖国四大传统民族医学之一,是中国和世界传统医药学宝库中极其珍贵的文化遗产.是我区医疗卫生事业中独具特色和优势的学科,有其自身的主体特征和发展规律,形成了自己独特的基础理论和丰富的临床经验.

新疆维吾尔自治区维吾尔医医院是惟一一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性甲等维吾尔医医院,是国家中医药管理局“全国维吾尔医示范医院”、“全国重点民族医医院建设单位”自治区维吾尔医学高等专科学校临床实习医院,是“自治区级文明单位”,自治区级“患者满意单位”,是区、市城镇职工基本医疗保险和自治区新型农牧区合作医疗定点医院.设有急诊科、内科、普外科、骨科、肛肠科、皮肤科、妇产科、理疗科、检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术麻醉科、制剂中心等科室.

长期的临床实践证明,维吾尔医药对皮肤病、妇科病、骨伤病、心血管疾病、消化系统疾病具有独特优势和诊疗方法,尤其是诊疗白癜风、银屑病、湿疹、宫颈糜烂、骨性关节炎、冠心病、溃疡性结肠炎、子宫肌瘤等有独到之处和特色优势,积累了丰富的实践经验和成果,形成了特色鲜明、疗效显著的成熟疗法、清除疗法、药物疗法及非药物疗法、饮食疗法为一体的综合诊疗技术和方法.

医院制剂室严格按照GPP要求设计,完成了制剂室技术改造项目工程,并顺利通过验收,目前生产片剂、胶囊、颗粒、糖膏剂、蜜膏剂等14个剂型、110品种.

处方是医疗活动中最常见的一种文书,直接关系到患者治疗效果的好坏,具有法律技术和经济多方面的意义,可见处方在医疗活动中的重要地位.我国卫生部2007年5月1日正式实施《处方管理办法》,对处方提出详细要求,提出医生在处方书写中注意改正不良的书写习惯.加强药师对处方的审核,减少药物治疗差错和药源性损害,使患者得到安全、有效、经济的治疗.我院是维吾尔医医院处方书写使用汉文和维吾尔文两种文字,成药处方和西药处方使用汉文,草药处方使用维吾尔文.

1.资料来源

选取我院2008年1月至3月第一季度门诊维成药处方和西药处方总计.

2.方法

以2007年5月1日执行的《处方管理办法》为标准.每张处方中出现的每一项不符合《处方管理办法》之处为一处错误,单张处方中出现一处错误判为不合格处方.逐项进行检查,统计分析.

3.结果

第一季度门诊成西药房处方书写中存在许多问题,涉及到处方所有问题和每个项目,单张处方中出现一处错误即判为不合格处方.维成药处方在18430张处方中,合格处方为13236,处方合格率为71.8%,不合格处方为5194,不处方合格率为28.2%.西药处方在5057张处方中,合格处方为4009,处方合格率为79.3%,不合格处方为1048,不处方合格率为20.7%.维成药西中药总处方23487张,其中合格处方17245张,不合格处方6242张,合格率为73.4%.

4.处方书写不合格的主要原因分析

处方前记是患者的基本情况和简单病情介绍,包括门诊号、费别、科别、年龄、性别、姓名和临床诊断.

处方正文是药物治疗方案的制订和给患者讲解药物具体使用的记录,包括药品名称、剂型、用法用量、结束符号.

处方后记是医师和药剂人员对处方中内容的认可和责任确定,包括医师签名、调剂人员签字、审核人员签字.

处方书写不合格的主要原因如下.

4.1 药物的原因

随着新药开发技术的成熟出现一些新药老药改变剂型剂量,不同厂家生产的同一种药品,冠以不同的商品名,造成医师开处方时出错.

4.2 临床医师的原因

由于门诊量大,患者较多,医师开处方是忙中出错,部分医师对处方从思想上重视不够,对某些药物的剂型剂量用法等方面缺乏足够的了解.

4.3 药师的原因

药师把关不严,平时遇到不合格处方未及时退回修改,造成医师多次犯同一错误,错误堆积,使不合格处方数量急剧上升.

5.讨论和建议

处方是医疗文书的重要组成部分,是医师实施治疗方案的具体体现.处方书写质量不合格不仅影响医疗服务的效率,还可能导致医疗事故的发生或成为发生医患纠纷的隐患.在全民服务要求不断增强、维权意识日益增强和社会经济发展对医疗服务管理的要求不断增强的今天,不论是卫生行政管理部门还是医疗自身都必须对处方的书写给与必要的重视.为此在今后的我院处方管理工作中应做好下述几个方面的工作.

5.1 提高药剂人员的素质

加强药剂人员业务工作的培训考核.药剂人员不仅仅要做到药品发放的熟练和精准,还应熟知新的药事管理法规,新的处方管理规定等.药剂科应定期出版药讯,及时将新药的性能、用途、用法、用量、毒副反应、禁忌证等信息介绍给临床科室,加强药房工作人员的责任感,发挥药剂人员对处方的监督能力,对书写不合格的处方及时发现、退回重写或修改,吧好最后一道关,确保患者用药安全有效.

5.2 加大处方书写检查管理力度

新的处方管理规定,要求各医院配备统一的处方,医院医务科应重视规范医师的处方行为,建立处方书写质控机构,定时抽查处方,把处方书写质量作为衡量医务人员的业务水平和服务质量的重要标准,并将考核结果纳入到医师的考评当中,定期考核检查.

5.3 重视处方规范书写的监督惩罚和培训工作,提高医生规范处方行为的意识

建议可通过发放资料、开展讲座等一些有效的宣传工作,加强医师对处方书写重要性的认识和严格执行处方书写要求的自觉性,在原来的措施上,加强“处方学”的培训内容和正确书写处方的基本功训练及文字素质的培训等一些有针对性的具体活动,使医师能更好地掌握药学知识,弄清楚常用药名、规格、用法、剂型.调查的处方中存在的文字迹不清、文字简化、很难辨认的现象,究其关键原因可能是医师书写习惯造成的.为此医务科药剂科应加强处方抽查的力度,通过药讯、院讯等通报不合格处方的典型,使处方书写逐步达到统一化、规范化,避免因处方手写潦草、不规范等因素而造成的医疗纠纷、事故和不合格用药隐患的发生.

做到处方正规书写是一项复杂而艰巨的任务,但又是一件势在必行和依法管理的大事,相信通过采取综合措施,医疗和药品管理部门共同配合,严格管理、加强监督,处方书写质量会不断提高.