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近期,媒体报道了上海市静安区中心医院上联复旦大学附属华山医院（下称“华山医院”）,下牵全区5家街道社区卫生服务中心,担纲医联体大角色的经验.
从理论上讲,县级医院是连接大医院与基层医疗机构的枢纽,但由于分级诊疗机制的缺失,不同层级医疗机构均将常见病、多发病患者视为目标人群,在医保费用方面存在直接竞争关系.
所以,在常见的由医院牵头、自上而下招纳入伙的医联体中,县级医院往往位置尴尬、心态微妙―既要戒备医院“兵临城下”攻占自己并不稳固的“领地”,又要担心帮扶基层医疗机构提升能力后,消解了自己并不稳定的业务优势.
医院普遍超负荷运转.而其之所以有积极性搞医联体,不少是当作政治任务来执行,或趁机在县级医院根据地锲钉布点,扩张自身服务网络.
县级医院面对医院伸过来的橄榄枝往往心情矛盾,既想分享对方技术优势,借机做强自己,又须高度警惕,担心请进来一尊惹不起、斗不过又送不走的“大神”.
在这种欲合作又须竞争、互有需求却彼此防范的矛盾心态下组建的医联体,基本以松散技术合作为纽带,难以持久坚持.
“静安做法”的创新在于,县级医院发挥枢纽主动性,上联下牵,成为主角.如果把医联体看作“联姻”,县级医院就是待字闺中的姑娘,如果受困于“包办婚姻”,没有选择权,婚姻质量、维持时间都不可能达到理想状态.所以必须解决好恋爱自由、经济基础和家庭三方面问题.
恋爱自由,就是对象适配问题.静安区考虑区内医疗机构情况,与华山医院沟通后达成联合协议.正如郎情妾意是婚姻的根本基础,热布巴拉家条件优越,但不符合阿诗玛择偶标准,也兑现不了白头到老的承诺.医院优势明显,但未必与县医院发展需求合拍,双方实力、理念裂隙过大,难以弥合,也容易导致合作夭折.所以不必攀高求大,立足自身实际,选择具有长期合作可能的伙伴才是王道.
经济基础,就是利益分配问题.“亲兄弟,明算账”,静安区政府承诺收入托底,每年支付基本管理费,并约定了医疗收入的分成比例.把利益问题摆上桌面,按照协议光明正大地分配收入,要比口头不言利、心底不平衡的做法更可行.毕竟医院都有经济压力,又互不隶属,利益分配既是无法回避的实质问题,很多时候也是决定合作成败的关键因素.当双方都能获得合理而满意的收益时,自然也会不遗余力共同推动医联体良性运转.
家庭,就是治理结构问题.大男子主义或妻管严都不是理想的家庭模式,医联体中一方独大也会成为内部不和谐的源头.静安做法是设置管理委员会,7名成员中区政府4人、华山医院3人,委员会主任和院长、常务副院长则由双方分别委派或提名,权力配置相对均衡,辅之以明确的托管目标、可实现的经营预期和清晰的利益分享模式,当可保障医联体的稳定运转.
经过试水,医联体改革已处于由松散型向紧密型突破的重要关口.“中间发力,两边推进”的静安做法,无疑是一次有借鉴价值的改革探索.