构建创伤急救体系

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迈阿密大学医疗系统和公立杰克逊纪念医院联合体,是全美第二大医疗联合体,也是全美第三大综合性教学医学中心.不过该医院在全美最著名的是其创伤中心.13年前,这家大型一级创伤中心被选为美国唯一一家为陆军、空军和伊拉克驻军提供大规模创伤救治培训的非军事医疗机构,不仅专门应对大规模群体创伤、烧伤、生化袭击、恐怖袭击,还为伊拉克美军提供实时远程创伤救治指导.除此之外,该创伤中心还在美国、巴西、西班牙等 15个国家建立了20多家医院和医疗机构的创伤急救中心体系.

Dr.Antonio Marttos在过去10年中一直在这家顶级的创伤中心工作.过去两年中,他在美国和巴西两国之间奔波,帮助巴西在举行和奥运会两大盛事之前建立创伤急救体系,这其实和他本人是巴西人密切相关.在进入美国医疗体系之前,Dr. Marttos还曾经去过欧洲,见识过法国和比利时的医疗体系.此次中国之行是他首次亲身接触中国的医疗体系,他希望未来能够帮助中国的医疗机构创建创伤急救体系.

《中国医院院长》：您在美国医疗体系工作多年,能否先向我们描述一下美国的急救体系是什么样的?

Dr. Marttos：美国急救体系构架很好,每位工作人员都遵循流程规范.针对急救来说,要避免伤害的发生,例如注意交通安全和工作安全.但是一旦发生伤害,急救体系能够确保快速将患者送至医院,并由专业的医护团队来提供救治.

美国的急救体系非常强调时间.通常情况下,从事故发生的那一刻起,到第一批急救人员赶到现场,时长为5～12分钟.如果在12分钟内无法赶到,急救人员必须重新设计路线和网络,让救护车尽快到达.救护车将患者送至医院的时长也有限制,如果超过30分钟,就需要使用直升机.

在救护车运送患者的过程中,急救人员就开始和医院进行信息沟通,包括患者的生命体征、伤情状况等.因此当患者还未到达医院的时候,医院的创伤团队已经做好准备.医生、护士、麻醉师等医护人员组成的创伤团队紧密合作,严格按照流程规范和指南来诊治患者,这使得他们的操作非常标准化,同时也配合默契、井然有序、动作迅速.由于创伤团队每天都在执行这样高强度、高精度的操作,他们熟悉流程的每个步骤,因此在患者到达的那一刻就能够开展高效有序的工作,不会出现手忙脚乱的情况.

《中国医院院长》：如何确保医生在面对大量创伤患者时能够做到忙而不乱,尽可能快且多地拯救患者生命?

Dr. Marttos：实际情况肯定和纸上谈兵不可相提并论.为了确保医生能够应对巨大的压力,我们医院每6个月进行一次演习,应对自然灾害、恐怖袭击、飞机坠毁等不同的情况.例如,医院需要在1个小时内处理300名患者；如何隔离医院避免遭受袭击；如何分诊患者令他们接受合适的治疗；如何加床,或加快病床周转率等.

这是一个循环的过程,一方面是为医护人员提供他们所需的工作和培训,包括流程规范、指南、演习等等；另一方面还要看到真正的结果,即患者能够生存下来,所以要做质量监管.质量监管非常重要,患者的数据需要录入数据库.不同病情的患者设有不同的指标,例如某些创伤的患者是否在6个小时内接受手术；骨折开裂的患者是否在30分钟内接受抗生素等.这些数据由专职护士录入数据库,每个月进行比较,质量就能够得到长期监管.

《中国医院院长》：质量控制所采用的指标和标准是一致的吗?

Dr. Marttos：地区之间可能会有所差别,但是基本是相似的,根据大量的研究,实际上基本框架应该是一致的.当然,你必须了解当地的实际情况和标准,可以根据当地的情况在研究的基础之上进行适当的调整.比如美国要求患者运送时间超过30分钟就使用直升机,其他国家和地区未必适用.我们帮助巴西创建的创伤急救体系,就是在美国的标准之上结合当地的实际情况作了一些调整.

《中国医院院长》： 美国的急救体系由什么机构负责协调?

Dr. Marttos：在美国,消防同时也承担急救的任务,例如车祸等普通的事故控制和处理主要由或一般的创伤处理中心协调.虽然消防也属于地方政府管控,但这和大规模的伤害事件发生后的急救体系协调还有所不同.在诸如纽约、波士顿、迈阿密等美国大城市,市政府通常设有控制所有水电能源和协调医疗的控制中心.一旦发生大规模伤害事件、自然灾害或恐怖袭击,应急机制就会启动.

创伤急救协调中心需要了解并清楚本地区所有医院的优势专科、能力水平和容载能力.根据患者的实际伤病情况,将他们送至最适合的医院,而非最近的医院.因为最近的医院未必有能够处理该患者病情的医生,如果此时再送至另一家医院,无疑是浪费了患者的宝贵时间.协调中心并不属于哪家医院,而是归属整个地区,救护车也是如此,因此在运送患者上不存在偏颇,而是统一听从协调中心的指挥.

《中国医院院长》：您刚才提到在帮助巴西创建创伤急救体系,能否详细说明一下这个项目?

Dr. Marttos：巴西计划在2016年奥运会之前创建成熟的创伤急救体系,包括院前的分诊体系,指征、指标和标准的建立,医院的医护人员的培训,设施的改建改造,设备的建构以及通讯系统的建立.巴西计划创建5家创伤急救中心.目前我们在里约热内卢开展工作已经两年了,已经建成一家创伤急救中心,近期第二家创伤急救中心准备开张.事实上,这两家创伤急救中心都建在贫困地区,率先享受到好处的是当地居民.

与美国不同,巴西没有急救人员,而是医生跟随救护车去现场.巴西的医生曾因为患者太多,工作压力太大而选择辞职.所以我们先帮助他们建立良好的院前分诊中心,中心配备放射等设备和相关医护人员,根据患者伤情和指征分为不同的等级,采取不同措施.例如黄色房间的患者可以暂作处理之后等待一段时间,而红色房间的患者则必须尽快送至医院治疗,与此同时医院的创伤团队也已经准备就绪.经过合理分诊,医院的医生只需要诊治那些真正需要在医院接受治疗的患者,这不仅大大减轻了医生的工作压力,减少了医疗资源的浪费,还使得患者诊疗非常有序.这种分诊中心也并不难建,如果医生短缺,护士也可以承担一部分责任. 经过培训和改进之后,从数据上就可以看出巴西创伤急救体系的改变,患者的死亡率和并发症发生率都出现了很大的降低；团队协作的方式使成员之间互相尊重,紧密配合,无论是医护人员还是清洁人员或担架人员,他们都为自己能够在这样的团队中工作感到自豪,团队士气得到了很大提高.我每个月都会去巴西工作一周,亲眼看到质量在持续改进.

《中国医院院长》：您此次中国之行的目的是什么?

Dr. Marttos：我此次来中国主要是学习,并亲眼见识中国的发展.此次中国之行对我而言印象最深刻的是中国的发展速度,不只是经济在快速增长,医疗体系也在持续发展.我相信,中国拥有巨大的潜力,目前是创建卓越的创伤急救体系的良机,因为中国有机会能够从一开始就创建独特且有价值的创伤急救体系.

在创建创伤急救体系方面,中国的一大优势在于中国文化提倡辛勤工作、互相尊重、互相关爱,医护人员可以利用这些品质来帮助患者；而挑战则在于国土面积广大,因此参与其中的每个人都必须相信我们,必须做出改变,并朝着同一个目标前进.创建卓越的创伤急救体系首先要打好基础,一是预防,告诉人们如何避免受到伤害；二是良好的基础设施；三是符合资质的医务人员,清楚了解并严格遵循流程规范.

我在美国的医疗体系中工作了十余年,也曾经在巴西的医疗体系中工作过,目前又帮助巴西创建创伤急救体系.美国拥有先进的技术和成熟的流程规范及指南,巴西和中国拥有医疗人文因素,如果把这两者结合起来,创伤急救体系就完善了.

《中国医院院长》：在您看来,谁应当承担创建创伤急救体系的领头者职责呢?

Dr. Marttos：各国和各地区的情况不同.

例如,在迈阿密,在上世纪80年代,由于毒品泛滥,毒贩之间发生击、斗殴和车祸,导致很多人因暴力犯罪而受伤.当时医院和医生并没有足够的资源来处理这么多伤害,于是当地医生呼吁社会建立创伤中心,由当地人民和公司企业一起捐款,在1992年建立了创伤中心.这是民间呼吁和社会舆论在推动创伤中心的建立.

中国的情况可能不太一样,政府可以发挥更大的作用,但是如果要实施这项工程,长远的规划必不可少.一方面,医院、医护人员、急救中心等相关机构需要合作,创建流程规范和指南；另一方面,医护人员需要接受培训,获得所需的工具.

《中国医院院长》：您对自己的职业特别有热情,请问在您的经历中,是否发生过令您印象深刻的事情培养了您的热情呢?

Dr. Marttos：我早前在巴西医疗体系中工作的时候,曾经遇到过患儿没有被抢救回来,而我必须将这个不幸的消息告诉他的妈妈.我见过很多患者,其实对他们来说,无论是富有还是贫穷,无论社会地位如何,都一样会受到病痛的折磨.我发誓要尽我所能地帮助我的患者.

巴西一名著名的体操运动员在15岁时参加过雅典奥运会,19岁时参加过北京奥运会.她在参加伦敦奥运会的训练过程中不幸手部骨折,不得不改练高空滑雪,备战索契冬奥会.她非常有才华,顺利地取得了参会资格.然而,就在参赛前一周,她在训练中不幸撞到一棵树,脊椎受到伤害,颈部以下全部瘫痪.医生告诉她,她以后不能说话,也无法行走,还必须依靠呼吸机来维持生命.我去诊治她的时候,告诉她,我可以尽我所能试一试,但不能保证一定会治好.在之后的一周,她被转送至迈阿密治疗神经伤害最好的研究所,我请了最好的医生来为她治疗.在迈阿密治疗两周后,她可以撤掉呼吸机；治疗一个月后,她可以去掉插管,开始尝试说话.虽然她现在仍然瘫痪,但至少我们为她提供了一个康复的机会.

医生并不一定总能治愈患者,有时候是去抚慰,有时候是为患者带去希望.我每天都在学习,每天都会学到一点新东西,因为我想为下一位患者做得更好.