辨病和辩证结合治疗眩晕例析

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【摘 要 】眩晕是多种疾病的常见症状,也是中医临床多发病.眩即目眩,眼前昏花缭乱,晕为头晕,谓头部运转不定之感觉.轻者者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状,严重者突然发作,昏仆倒地而危及生命.

【关 键 词 】辨病,辩证,眩晕

眩晕是多种疾病的常见症状,也是中医临床多发病.眩即目眩,眼前昏花缭乱,晕为头晕,谓头部运转不定之感觉.轻者者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状,严重者突然发作,昏仆倒地而危及生命.眩晕亦有称为眩远、眩冒、头旋者,历代医籍记载颇多.《济生方》云:“六淫外感,七情内伤,皆能导致”.临床上多种疾病皆可导致眩晕的发作,如西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脉动脉硬化、椎一基底动脉供血不足、神经衰弱等病,均可以眩晕为主要症状.因此借助现代医学先进的诊断方法判断眩晕发病的病因、病位、病性,采用辨证论治和辨病论治有机结合,是对辨证论治的进一步发展.

1高血压所致之眩晕

高血压所致之眩晕,其症状特点:眩晕,头痛且胀,耳鸣,遇劳、恼怒加重,肢麻震颤,失眠多梦,腰膝酸软,或颜面潮红,舌红苔黄,脉弦细数.在静息状态下测动脉收缩压和/或舒张压增高(>等于140/90mmHg),即可诊断高血压,常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变全身性疾病.《素问•,至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,高血压所致之眩晕往往属于本虚标实,肝阳上亢所致,治法:平肝潜阳,滋养肝肾.方药:天麻钩藤饮.若患者目赤口苦,胸胁胀痛,烦躁易怒,舌红苔黄腻,脉弦数是肝火上炎,治法:清肝泻火,清利湿热.方药:龙胆泻肝汤加减.若肝火扰动心神,失眠、烦躁者,加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀,清肝热且安神.肝火化风,肝风内动,肢体麻木、颤震,欲发中风者,加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕,平肝熄风,清热止痉.

2低血压、低血糖、贫血所致之眩晕

结合血色素和血球容比检查可诊断血,成人的肱动脉血压低于12KPa(90mmHg)/8kPa(60mmHg)即可诊断低血压,低血糖的标准通常为:男<50mg/dl(<2.78mmol/L) ,女<40mg/dl(2.5mmol/L).低血压、低血糖、贫血均可导致眩晕.该类眩晕的症状特点为:头晕目眩,动则加剧,遇劳则发,面色?白,神疲乏力,心悸少寐,舌淡苔薄白,脉细弱.即《灵枢•,卫气》所言之“上虚则眩”,《灵枢•,海论》所言之“髓海不足”徐春甫《古今医统•,眩晕宜审三虚》亦认为:“肥人眩运,气虚有痰,瘦人眩运,血虚有火,伤寒吐下后,必是阳虚.”……其病机为气血亏虚,治法:补养气血,健运脾胃.方药:归脾汤.若气虚卫阳不固,自汗时出,重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗,气虚湿盛,泄泻或例溏者,加薏苡仁、泽泻、炒扁豆,当归炒用,兼见畏寒肢冷,腹中隐痛等阳虚症状,加桂枝、干姜,心悸怔忡、不寐者,加柏子仁、朱砂等,血虚较甚,面色?白无华,加熟地、阿胶、紫河车粉(冲服)等.若中气不足,清阳不升,表现眩晕兼见气短乏力,纳差神疲,便溏下坠,脉象无力者,可用补中益气汤补中益气,升清降浊.

3脉动脉硬化、椎一基底动脉供血不足所致之眩晕

脉动脉硬化、椎一基底动脉供血不足所致之眩晕,其症状特点常表现为:眩晕头痛,兼见健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面辱紫暗,舌有瘀点或瘀斑,脉弦涩或细涩.辅助检查:血脂测定,胆固醇>200～250mg%,甘油三脂>130mg%,β脂蛋白>450～600mg%,脑血流图,包括药物试验.脑血流图有上升时间延长,重搏波减弱或消失,主峰夹角变钝,波幅下降表现.脑电图,包括压颈诱发试验.必要时作脑血管造影.颅脑CT常有程度不等的脑萎缩和大小、数量不等的梗塞灶.中老年患者,多次发作可影响脑血管调节机能及大脑微循环,从而加重脑供血不足,诱发脑梗塞等症其病机为瘀血阻窍,治法:祛瘀生新,通窍活络.方药:通窍活血汤.方中用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀,祛瘀通络,麝香开窍散结止痛,老葱散结通阳,二者共具开窍通阳之功,黄酒辛窜,以助血行,大枣甘温益气,缓和药性,配合活血化瘀,通阳散结开窍之品,以防耗伤气血.全方共具祛瘀生新,通窍活络之功.若见神疲乏力,少气自汗等气虚证者,加用黄芪,达30～60g,以补气固表,益气行血,若兼有畏寒肢冷,感寒加重者,加附子、桂枝温经活血,若天气变化加重,或当风而发,可重用川芎,加防风、白芷、荆芥穗、天麻等理气祛风之品.

4美尼尔氏综合征所致之眩晕

美尼尔氏综合症是以膜迷路积水为主要病理机制的一种内耳疾病,有明显的发作期和间歇期.以突发性眩晕伴随耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现,头重如蒙,视物旋转,胸闷作恶,呕吐痰涎,苔白腻,脉弦滑.耳鸣为症状发作前之可能先兆,耳鸣为高音调,轻重不一,听力检查常表现为波动性感音性耳聋.此外还应进行前庭功能、心血管功能、神经系统等全面检查,以及颈椎影像学检查、经颅多普勒超声检查、颈动脉、椎动脉彩超、必要时可做头颅CT或MRI等检查.汉代张仲景曰"无痰不作眩",张景岳认为"虚者居其,而兼火兼痰者,不过十中一二耳",为后世医家运用中医基本理论辩证论治治疗眩晕积累了大量宝贵的经验,值得后世医家借鉴和效仿.其病机特点为痰浊上蒙,治法:燥湿祛痰,健脾和胃.方药:半夏白术天麻汤.若呕吐频繁,加代赭石、竹茹和胃降逆止呕,脘闷、纳呆、腹胀者,加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾,肢体沉重,苔腻者,加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿,耳鸣、重听者,加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍.痰浊郁而化热,痰火上

犯清窍,眩晕,苔黄腻,脉弦滑,用黄连温胆汤清化痰热.若素体阳虚,痰从寒化,痰饮内停,上犯清窍者,用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮.发作时要静卧,戒急躁,进清淡低盐饮食,限制入水量,忌用烟、酒、茶.在间歇期要鼓励病人锻炼身体,增强体质,注意劳逸调度适当.

5神经衰弱所致之眩晕

神经衰弱所致之眩晕,患者有显著的衰弱或持久的疲劳症状,即使是充分休息也不能消除疲劳感,对全身进行检查,又无躯体疾病如肝炎等,也无脑器质性病变.其症侯特点:眩晕久发不已,视力减退,两目干涩,少寐健忘,心烦口干,耳鸣,神疲乏力,腰酸膝软,舌红苔薄,脉弦细.病机特点为:肝肾阴虚治法:滋养肝肾,养阴填精.方药:左归丸.全方共具滋补肝肾,养阴填精之功效.若阴虚生内热,表现五心烦热,舌红,脉弦细数者,可加炙鳖甲、知母、黄柏、丹皮等滋阴清热,心肾不交,失眠、多梦、健忘者,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁等交通心肾,养心安神,若子盗母气,肺肾阴虚,加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾,若水不涵木,肝阳上亢者,可加清肝、平肝、镇肝之品.眩晕属于临床多发病与常见病,辨证论治是中医诊治疾病的基本原则,在眩晕的中医治疗中占有至关重要的地位.《证治汇补》云“眩者,言视物皆黑,晕者,言视物皆转,二者兼有,方曰眩晕.”临床医师首先需要分辨清楚患者的临床表现是以眩为主,还是以晕为主.现代医学将眩晕症分为:真性眩晕与假性眩晕,真性眩晕再分为中枢性眩晕与周围性眩晕,通过对眩晕特征的观察:如周围性眩晕常为发作性的,旋转性,程度较剧,持续时间较短,中枢性眩晕发作时程度轻重不一,持续时间较长,以及发作时是否伴有眼球震颤、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等,是否伴有有姿势不稳或倾倒,是否伴有耳鸣及听力减退,可以作出初步判断.一般查体着重于血压、脉搏检查,判断有否意识障碍、贫血貌,颈旁及颈椎有否压痛,乳突有否压痛,心脏有否扩大及心律不齐等,辅助检查:神经系统检查、听力检查、前庭功能检查、X线、CT检查和其他特殊检查.辨病不仅是病名的判断,通过现代医学的先进方法进行辨病诊断,打破了过去由于历史条件的限制而对疾病认识有限的情况,从而加强辨病的微观化及现代化.然而,中医有自己的临床思维方式,有自己独特的诊疗手段,有自己认识疾病的规律,辨证论治是中医诊治疾病的基本原则,在中医临床占有至关重要的地位.首先必须通过望、闻、问、切四诊收集病史资料,对眩晕做出中医的病名诊断,再借助于现代医学的诊疗方式准确辨别疾病的病因、病位、病理,了解疾病的全貌,如:美尼尔氏综合症是以膜迷路积水为主要病理机制,低血压、低血糖、贫血所致之眩晕有头晕目眩,动则加剧,遇劳则发的特点,进一步在辨病的基础上运用中医的基础理论、基本知识,运用八纲辩证或脏腑辩证等中医思维方式进行辩证分析,做出综合性结论,即中医的辩证分析,认识疾病的阶段本质.证是发生疾病的本质反映,辨病与辨证相结合,要以辨病为前提,辨证为核心,自始至终都是为了更好地辨清各阶段机体对疾病的反映,掌握疾病的本质,更准确地确定证型,确定治疗原则.辨病与辨证相结合绝不是单纯的“西病中证”,不能单纯理解为西医辨病,中医辨证.