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【关 键 词】五更泄；五更安汤；名医经验；张志锋
张志锋副主任医师从事中医临床工作20余年,擅长内科,在治疗外感温病、哮喘、中风、脾胃病、月经病以及男性病等方面积累了丰富的临床经验,我跟师学习4年多来,得言传身教,受益匪浅,现将张志锋副主任医师治疗五更泄的经验介绍如下.
1病因病机
五更泄,即每天黎明之前（五更,即现在凌晨4、5点）规律性地出现脐腹作痛、肠鸣即泻、泻后则安,常伴有神疲乏力、形寒肢冷、腰膝酸软,纳差,舌淡苔白,脉沉细等症,故又名“晨泄”.张志锋副主任医师根据五更泄的发病特点及临床表现,认为五更泄的病因病机有三：一是肾阳虚衰,命火不足,不能温煦脾胃而腐熟水谷,运化失常；二是脾虚失运,清气下陷,湿浊内生,湿盛则泄；三是肝脾不调,土虚木乘,再加上黎明之前阳气未振,阴寒较盛,故出现脐腹作痛、肠鸣泄泻.
2治则治法
张志锋副主任医师认为五更泄的病因病机虽然以属脾肾阳虚为主,但与肝脾不调、清气下陷又密切相关,故温补肾阳,调和肝脾当为主要治法,同时佐用升阳、固涩止泄之法.在辨证时,重点要辩明肾阳虚衰与肝脾不调孰轻孰重,在选择用药时,配伍要精当,在各药的使用上,用量比例亦很重要,临证时要根据具体病情,仔细考究,或以温补肾阳为主,或以调和肝脾为重,方能切中病机.另外治疗本病时,服药的时间当选择在卯初、巳中和酉中时辰,服药期间须忌食辛辣刺激、生冷及油腻食物,可起到加强疗效之用,亦属治疗的重要一环,不可不顾.
3专病专方
张老师根据多年临床经验,总结创制了验方“五更安汤”,成为治疗五更泄的专病专方,疗效显著.方药组成：补骨脂15g、煨肉豆蔻10g,吴茱萸3g、五味子6g、柴胡10g、炒白芍12g、炒白术10g、茯苓15g、陈皮6g、煨葛根10g、炙甘草6g.久泄便次超过2次者加赤石脂15g、石榴皮15g；腹胀明显者加煨木香10g；畏寒肢冷者加制附子6g、干姜6g；气虚甚者加党参15g、炙黄芪20g；纳差、挟食积者加焦山楂20g、麦芽15g、建曲10g.方中补骨脂温补肾阳,温脾止泄,肉豆蔻、吴茱萸温中散寒而止泄；白术、茯苓健脾除湿,白芍养血泻肝,缓急止痛.柴胡疏肝理气而能疏通郁阳,畅达滞阴,既可随温阳药入于里,更能托阳气出于阴,并助少阳生发之气,促进转输；煨葛根升阳止泻；炙甘草甘温调中,调和诸药,诸药合用,共奏温补脾肾、泻肝止泻之功.同时在服法上要求每一剂煎3次,混匀后分别在卯初（凌晨5时左右）、巳时末（午饭前）和酉时（晚饭后）三个时辰热服1次,疗效更佳.卯初服药既可平抑肝木,又可借生阳之机而温补脾肾之阳；巳时脾脏、酉时肾脏的气血运行正旺,此时服药可起到加强健脾补肾之功,与脏气盛衰同步进药而达“随而济之”之效.如此用药可使肾阳得温,脾气得健,肝气得抑,木不克土而黎明前腹泻自除,故取效更佳.
4典型病例
患者王某,男,48岁,农民,2012年11月6日初诊.自述每日凌晨6时左右肠鸣腹泻1年余,初未诊治,去年冬季因影响睡眠而就诊,先后求治数医,皆诊为五更泄,或嘱服四神丸,或汤药,亦间或服用氟哌酸等西药,疗效均不满意,病情时轻时重.近来每日凌晨5时左右即感脐腹胀痛,肠鸣,急需排便1次,便质稀溏,泄后则安,整个上午还须如此排便1-2次,微感乏力,饮食欠佳,诊见舌淡苔白,脉沉细.诊为五更泄,治以温补肾阳、泻肝健脾、涩肠止泄.拟方五更安汤加味.处方：补骨脂15g、煨肉豆蔻10g,吴茱萸3g、五味子6g、党参12g茯苓15g炒白术10g、柴胡10g、麦芽12g炒白芍12g、陈皮6g、赤石脂15g、炙甘草6g,5剂,水煎分3次服,每日1剂.嘱在凌晨5时、午饭前和晚饭后（19时）分服一、二、三煎,嘱忌食辛辣刺激、生冷及油腻食物.3月12日复诊：药后脐腹胀痛缓解,仅凌晨6时许腹泻1次,势已减缓,饮食增加,舌脉同前.效不更方,遵原方去赤石脂再进6剂乃愈.后随访半年,病未复发.