阻塞性睡眠呼吸暂停的临床医学(OSAS)

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【关 键 词】OSAS；检测

OSAS是最常见的睡眠呼吸紊乱病症,大概有2%到5%的女性,3%到7%的男性患有此综合症.其临床特点是打鼾,夜间呼吸暂停及白天过度嗜睡.

绝经后的妇女同男性有同样高的发病率,因此荷尔蒙是男女性发病率差异的原因.一般来说,肥胖是OSAS发病的重要诱因,除此之外包括解剖和/或颅面畸形等原因导致的上呼吸道狭窄(扁桃体及腺样体肥大,舌根增生等).OSAS有家族频发性和儿童频发性.儿童OSAS患者通常患有扁桃体及腺样体肥大.相对于成年人来说,儿童OSAS患病率没有性别差异,后者在文献中约占2%.

1病理生理学

由于低呼吸或完全的无呼吸导致口咽及会咽肌肉松弛而产生了睡眠时的上呼吸道狭窄,此结果导致了呼吸气流不足,致使肺通气不足甚至缺失,从而影响气体交换(低血氧症).同时,呼吸肌正常运动,胸腔内压下降,导致左心室后负荷增加.对于呼吸暂停,身体反应为觉醒,对于成人来说,觉醒是由于咽部化学及机械感受器相互左右的结果,在脑电图中可见大脑皮层的觉醒反应,从而增加了口咽部肌肉的活性,进而消除了上呼吸道阻塞及呼吸暂停的现象.呼吸暂停在某些病例中可持续60秒或更长的时间,严重的情况下,可出现每小时80次或更多.由于反复的觉醒,导致睡眠间歇,深度睡眠比例减少,这被定义为睡眠碎片.呼吸暂停出现的频率及维持时间,觉醒的次数,动脉血氧浓度决定了OSAS的临床分级.

2OSAS的并发症

根据睡眠时血流动力学参数的连续记录可以看出,在每个呼吸暂停阶段,出现了心率及血压的显著升高,这个急性的通常可逆的交感神经的激活,反复的低血氧症,导致了慢性的心血管系统的负荷增加.临床研究和实验证明,高血压和OSAS有着直接的联系,能够证明,OSAS同高血压有因果关系的重要指标是：在通过应用正压呼吸机对OSAS的治疗后出现了明显的降压效果,对于难以调节的高血压,应把OSAS作为鉴别诊断,由OSAS引起的反复氧化应激反应,系统性炎性反应,内皮组织功能障碍及凝血因子的升高,使得心梗及脑梗的风险增加.因此,OSAS的严重程度是对心脑血管疾病发病率和死亡率的预警器.

3OSAS的症状

OSAS的主要症状通常是大声不规则的打鼾及呼吸暂停,后者被认为是该症的特异性诊断,另一个主要症状是白天过度嗜睡,嗜睡的程度与睡眠的破碎化有直接关系,作为白天嗜睡的临床评估,推荐使用爱德华嗜睡尺度,这是目前为止世界上最广泛使用的主观测试.OSAS患者的其他症状还包括,睡眠窒息感,晨起头痛,及注意力不集中,有些患者同时还患有盗汗,夜尿等症状.

4诊断

除了睡眠诊断外,一个呼吸系统专科医生的基本检查亦是不可缺少的,用以排除夜间发病的呼吸道疾病,例如,慢性梗阻性肺病(COPD).耳鼻喉的专科检查诊断也十分重要,用以排除引起上呼吸道狭窄的解剖和/或功能的病因.

肺功能及动脉血气分析,OSAS患者并无肺功能下降.肥胖的患者在肺功能测试中多出现受限的肺活量.同肺功能测试一样,OSAS患者的动脉血气分析也没有明显的改变.在严重的肥胖患者或患有慢性肺病(如COPD)的患者会出现由于通气不足而引起的血二氧化碳浓度的升高.

5耳鼻喉专科检查

耳鼻喉专科医生能够确定是否存在机械性呼吸道梗阻,从而导致OSAS,特别是扁桃体及舌头大小,悬雍垂长度及软腭的张力和鼻腔的解剖.

6简易睡眠呼吸检测

简易睡眠呼吸检测是一种简单常见的门诊检查形式,不需要记录电生理变量.该项检查记录呼吸流量,学养饱和度,呼吸运动,及睡眠中的体位变化.一个客观的检查,测试患者是否入睡,睡眠长度,在没有脑电图检查的情况下是不可能的,如果该项检查结果与临床症状不相符,则需要多导睡眠监测检查.

7多导睡眠监测

在睡眠实验室的多导睡眠监测是睡眠呼吸疾病的临床黄金标准,尤其是对OSAS的诊断.患者将在睡眠实验室至少度过一夜,在睡眠期间,将有一系列的生物信号被记录下来.如果检查期间存在超过10秒的口鼻气流的完全间断(或至少下降80%)被称为呼吸暂停.呼吸暂停并同时保持胸腹呼吸状态称之为阻塞性呼吸暂停,相对于中枢神经性睡眠呼吸暂停,后者记录不到胸腹呼吸运动.如果呼吸气流减少到50%或更低,并且至少持续10秒,血氧浓度降低3%或觉醒,则被定义为低呼吸,同时存在阻塞性和中枢神经性呼吸暂停,被称之为混合呼吸暂停.通过多导睡眠监测的结果可计算出无呼吸-低呼吸的指数,即：平均每小时睡眠所出现的无呼吸-低呼吸的次数(AHI).美国睡眠医学学会根据AHI将呼吸睡眠暂停分为：

轻度睡眠呼吸暂停：AHI5-15次/小时

中度睡眠呼吸暂停：AHI15-30次/小时

重度睡眠呼吸暂停：AHI大于30次/小时

8治疗方法

在决定是否实施治疗及实施什么样的治疗时,必须考虑到睡眠呼吸暂停的严重程度及所并存的心脑血管疾病.OSAS的治疗目标是：尽量在任何睡眠体位和睡眠阶段都能够使得睡眠构架不受到呼吸暂停的影响,并保持正常血氧浓度.六十年代末,首次记录了OSAS的介入治疗法：气管切开术.通过气管切开术,绕开了上呼吸道狭窄的部分,改善了OSAS的症状.如今,在OSAS的治疗中,可采用不同的治疗方案,并尽可能的采用微创治疗.

9基本治疗

保证睡眠卫生(避免饮酒及镇静剂,减少吸烟,保持规律的作息时间等),这是OSAS的标准治疗建议,特别是苯二氮降低下颏肌肉的活性,酒精降低了口咽肌肉张力,从而延长了呼吸暂停阶段,并推迟了觉醒反应.

10减轻体重

临床研究表明,体重减少10%可降低OSAS的严重程度25%,虽然证明体重减轻对睡眠紊乱有明显的改善作用,但是只有极少的患者可以用保守治疗方法达到预期减肥的目标并保持,并且在某些病例中虽然通过减肥使得睡眠呼吸正常化,但是在之后的病程发展中即使保持正常体重也再次发生睡眠呼吸暂停的症状.

11药物治疗

OSAS的药物治疗并没有很重要的意义,并且有特殊的适应症.是一种提高中枢系统警惕的药物,最初被用于过度嗜睡症,最近的研究表明,该药物在对于OSAS患者的白天嗜睡症状有明显疗效,即使在有效的CPAP治疗下也应限制的使用,因为对交感神经皮层有一定的副作用.普罗替林是一种非镇静作用的三环抗抑郁药,对于轻度的OSAS有一定疗效.这种药物的作用基于对REM睡眠的抑制和口咽肌肉活性的提高.由于频发的抗胆碱能的副作用,而限制了这种药物的使用,以目前的数据来看,仍没有一种有效的治疗OSAS的药物.

12抑仰卧睡眠法

这种疗法适用于仰卧位中轻度的OSAS患者,这组患者占OSAS患者的20%左右,他们在仰卧睡眠时,舌及软组织阻塞上呼吸道.这些患者可以通过避免仰卧睡眠从而得到帮助.该疗法也可以有助于加强呼吸机治疗的效果,通过在睡衣上缝制小球,或是使用防仰卧的背心来避免仰卧睡眠.在经常使用该疗法的前提下,其成功率在该组患者中约占50%.

13下颌矫正牙套

这种的牙套,目的在于使得下颌及舌在睡眠中保持靠前的位置,从而避免了上呼吸道的狭窄.它的主要应用范围是中轻度OSAS,其成功率可达70%,相对于CPAP治疗,前者对于睡眠参数的改变并不明显,但在症状改善上,却有异曲同工的作用,它的主要副作用是流涎,颌关节疼痛,口干及咬合问题.

14持续正压通气治疗(CPAP)

CPAP正压面罩疗法,是OSAS治疗的黄金标准疗法,所有的中度及重度OSAS患者,都应至少接受一次CPAP治疗,通过的口鼻或口面罩,给患者提供了持续的正压吸气,通过CPAP面罩治疗,患者可以获得痊愈,但由于这是一种物理疗法,患者必须终身使用.OSAS患者对于长期治疗的接受率约占70%左右,在治疗过程中出现的问题,如鼻炎,幽闭恐惧症等,使得30%的患者提前终止治疗.很多情况下,建议在正压呼吸机上连接加湿器,以保证吸入空气的湿润,防止上呼吸道干燥.先进的治疗设备,除了记录应用数据外,还可以限制空气流量,记录面罩泄漏情况,从而保持最佳治疗效果,实现家庭监控.正压呼吸机需要在睡眠实验室,由专业人员来设置,因为解剖和生理上的个体差异,对于应用压力有不同需求,大多数患者5-12厘米水柱的正压足以.在调试后,患者需要学习呼吸机的应用及护理,一般情况下,在使用呼吸机的三个月内,应进行睡眠实验室的第一次复查(最好在前4-6周),在这里患者将被询问其症状和治疗的耐受性,及其中所记录的数据也将被审核.经过复查,提高了患者对于治疗的信心.最后建议患者每年到专业医生或睡眠研究中心复查,有必要时也可提前.在治疗过程中,如果没有足够的疗效或症状复发,体重大幅度改变,应重新设置CPAP呼吸机的最佳压力.很小的一部分OSAS患者,大约10-15%,特别是需要高压力的或者存在阻塞性低通气的患者则需要高压通气呼吸机的治疗(BiPAP),BiPAP治疗的优点是对于不同的呼吸模式可单独调节吸气和呼气的压力.

15手术治疗

儿童OSAS的最常见原因是腺样体扁桃体肥大,因此手术治疗是首选.腺样体切除术和扁桃体切除术对于儿童OSAS治疗有很高的成功率.对耐受性差或不能接受CPAP治疗的成年人,也可进行手术治疗.这里特别指出,鼻子的整形手术,其主要的应用症是消除鼻内的阻塞,从而改善对鼻罩CPAP的耐受性.在OSAS中,被最广泛应用的手术是腭咽成形术(UPPP),扁桃体切除术.手术目的是消除过剩的软腭组织,UPPP是一个疼痛的手术,也可造成软腭功能障碍(如吞咽,语言),近年来出现了一种改进的术式,悬雍垂软腭皮瓣术,大大降低了术后的并发症.如今,针对呼吸道不同层段的联合手术,取代了单独的手术,例如,UPPP结合舌根缩减术,舌骨及颏舌前移术相结合,从而达到上呼吸道最大可能的扩展的目的.

16氧气治疗

输氧并不能改善上呼吸道的梗阻现象,但额外的氧气供应,结合CPAP正压呼吸,可提高同时患有换气不足,肺病患者(COPD)的动脉血氧饱和度.