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【中图分类号】R473.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0335-01
特重烧伤患者,大多在入院时已出现休克.烧伤休克是由于血浆外渗导致有效循环血量不足的结果,而目前还缺乏防止毛细血管通透性增高的有效措施,静脉补液治疗是早期抗休克治疗的最重要的措施[1].特重烧伤患者特别是TBSA≥50%的烧伤患者,建立外周静脉通常较困难,而中心静脉早期受影响小,通过中心静脉置管在补液的同时还能监测中心静脉压.输液治疗护理实践指南要求：静脉穿刺局部皮肤有破损或感染禁忌中心静脉穿刺置管[2],但为了抢救大面积烧伤病人的生命,烧伤抗休克静脉补液治疗必须从破损皮肤处置入.这就给静脉置管护理带来了难度.现将我院近年来特重烧伤患者在烧伤创面行中心静脉置管的护理经验报告如下：
1临床资料.
1.1一般资料2009年1月～2013年12月收治的特重烧伤患者203例,其中男性163例,女性40例,每例患者深静脉置管平均2.64次,年龄21～80岁,烧伤原因,热力灼伤200例,化学灼伤3例,合并吸入性损伤156例.烧伤面积为50%～100%.治疗过程中留置颈内静脉导管10例,锁骨下静脉导管3例,股静脉190例,均为双腔中心静脉导管.
1.2材料与方法选用北京捷瑞嘉科技有限公司（博迈）双腔中心静脉导管,深静脉穿刺置管均有本科主治医师按标准操作规范执行,所有穿刺置管医师经中心静脉置管操作培训准入.
2结果
本组穿刺置管操作过程顺利,置管留置时间5～10天（平均7天）,导管拔除以后全部行末端导管细菌培养.536个标本中分离出革兰氏阳性菌11例、革兰氏阴性菌9例、念珠菌1例.
3护理
3.1建立完善的防御机制
医院建立静脉导管维护专家小组,制定静脉导管维护标准操作流程,并对科室相关的静脉导管护理人员进行中心静脉导管维护和管理的培训考核,使护理人员准确掌握静脉导管维护的方法,并在临床上准确实施.专家小组对导管维护过程中存在的问题每月进行汇总、分析讨论,并积极寻找解决的办法,为临床护理人员提供指导意见.
3.2穿刺点周围创面的护理
保持穿刺点周围创面的干燥,因穿刺点在创面无法使用无菌透明敷料,也不适合覆盖无菌纱布,故我们每天3次用0.5%碘伏消毒导管入口及局部创面,消毒时以穿刺点为中心,顺时针-逆时针-顺时针旋转消毒三次,消毒范围包括外露导管,肝素帽,创面消毒直径大于10cm,操作时动作轻柔防止导管脱出,消毒完后用碘伏纱条缠绕在穿刺入口处,碘伏能持续灭菌,防止细菌经皮下隧道入血[3].局部创面渗出多时需增加换药频率.
3.3输液护理
凡经中心静脉导管输液、注药、封管时,必须严格执行无菌技术.操作人员与患者皮肤表面的葡萄球菌是中心静脉导管感染的最主要的病原菌来源[4].持续输液者,每24小时更换输液器、三通接头,输入肠外营养、血制品或白蛋白的前后用0.9%的生理盐水脉冲式冲管,可有效防止大分子物质沉积在管腔内发生堵管.输注完毕后,更换输液器,更换时输液器与导管连接处必须用安尔碘进行消毒以防细菌从连接处侵入.连接输液器时消毒不严、不彻底,均可将细菌带入管腔而引起导管相关性血流感染（CRBSI）[5].三通接头连接处用无菌纱布包裹固定,无菌纱布24小时更换.肝素帽每周更换两次,有血迹时及时更换.每班认真进行导管的交接,仔细观察导管是否脱出,特别是使用翻身床翻身,转运时一定要妥善固定导管,防止滑脱.
3.4拔管时的护理
如病情稳定,无需置管时,应尽早拔出导管.拔管前先用0.5%的碘伏消毒局部,导管外接注射器采取边抽吸边拔管,拔出后用无菌纱布按压穿刺点5～10min,并观察局部创面有无渗血.拔出的导管末端用无菌剪刀剪下,放无菌收集器内送检,进行细菌培养.
4小结
中心静脉置管术,广泛用于危重症患者的救治,大面积烧伤患者,由于全身体表皮肤的损害,为挽救患者的生命,留置部位需经过烧伤创面,护理人员需严格执行无菌操作,加强穿刺局部的护理,在病情允许情况下,尽早拔除导管,减少中心静脉导管相关性感染的发生.