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随着社会的发展,各种多发外伤也增多.根据Dorland医学字典的定义[1],凡多于一个机体系统的损伤称之为多发外伤.张嵘等人解释多发外伤是指在同一机械外力作用下,人体相继或同时遭遇两处以上解剖部位的严重损伤,伤情重,失血量大,多危及病人的生命[2].多发伤中以交通事故及意外坠落最常见,其发生率占全部创伤的1%-8%[3].多发伤伤势严重,伤情复杂,死亡率高达20%-70%[4],可以给国家经济、个人身心健康造成严重的危害,因此越来越受到国内许多专家的重视[5].多发伤急救以维持生命、最大限度减轻创伤和防止发生并发症为目的.我院自2006年9月到2010年8月收治723例多发伤患者,抢救成功586例,抢救成功率81.1%.其中严重多发伤371例,抢救成功299例,成功率80.6%.本文结合实际临床经验以及查询相关文献,对多发伤急救护理的方法进行了总结
1伤请检查诊断与评估
多发伤伤员到医院后,医护人员应立即进行检查诊断与评估伤员生命体征情况.特别是呼吸状况及主要脏器损坏情况,要特别注意有无意识淡漠的伤员,能呼吸者不一定伤情轻.循环系统的检查评估主要是通过监测血压、能触摸到桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动则收缩压至少为80/60mmHg.当伤员的收缩压下降,呼吸增快或心动过速时,应考虑休克和低氧血症.在无头部外伤的情况下,意识状态是脑血流灌注的可靠指症,如有明显意识状态改变,可考虑有严重灌注不足或低氧血症[6].评估标准是以简明损伤定级（AIS）规定的9个部位为标准.严重程度按损伤严重度评分（ISS）法评定[7].多发外伤常表现为外伤与隐匿外伤混在,易发生漏诊[8],为防止漏诊,Freeland用“CRASHPLAN”概括了检查的各个方面,其意义是：C:cardiac(心脏),R：respiration(呼吸),S：spine（脊柱）,H：head（头部）,P：pelvis（骨盆）,L：limb（四肢）.A：arteries(动脉),N：nerves(神经).这样在短时间内对各系统进行检查,然后再按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序.[9]
2重要脏器的功能监测
对多发性外伤,因病情的严重性,急救护理措施必须做到迅速、果断、准确、有效.张永恒等认为一给氧、二通道、三配血、四导管、五皮试的急救护理程序更为适宜[9].我们经临床实践也证明这种方法更符合救治程序.在救治中要注意重要脏器功能的监测.
2.1循环系统的监测：传统的循环动力学监测指标,如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动,测量血压及中心静脉压等,是评估心功能及循环状态的主要方法,但有它的局限性.现代危重病医学发展要求对公务员进行系统的循环动力学监测,它是通过Swan-Ganz漂浮导管所测得的心功能动态参数分析、持续的心电图示波和血压测定仪三者完成的.可对心脏功能、周围血管总阻力等进行精确的数字描述,是近年来判断心血管功能状况的突破性技术[10].
2.2呼吸系统的监测：包括观察呼吸频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀、连续监测血氧饱和度、定时做动脉血气分析.在纠正休克、循环稳定后,即使增加给氧浓度,呼吸困难仍持续加重,应怀疑并发呼吸窘迫综合征（ARDS）.骨盆或长骨骨折后24-48h,伤员出现呼吸困难、紫绀、伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高,意识模糊、嗜睡、发热、脉快,则要警惕创伤骨科威胁伤员生命最严重的并发症---脂肪栓塞并发症（FFS）[11].
2.3神经系统的监测：合并颅脑伤时、伤员意识由安静转为躁动,或由躁动转入沉睡,结合瞳孔变化,多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能.Andrus主张连续监测颅内压（ICP）变化,测量方法有液压传导测量和颅内直接放置传感探头测量两种.ICP的动态监测有利于了解病情的发展,尤其是发现有无继发性颅内血肿,以便有效地指导治疗和判断预后[1２].
2.4肾功能监测：创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾小管坏死的临床综合征.可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测.24ｈ尿量小于400ｍｌ或每小时尿量少于17ｍｌ,尿比重低且固定在1.010－1.020,经过补液试验,则可进一步证实.具体方法是由静脉输入５％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ｍｌ,然后测量每小时尿量.尿量增加,比重降低,则提示肾功能尚无器质性病变,反之尿量不增,尿比重仍在1.010,在加上其他实验室诊断（高钾、高镁、低钠、低钙、高磷血症）,则提示肾功能衰竭.[13].
3心理护理
外伤、出血、疼痛、胸闷、呼吸困难等症状,以及各种监护仪的使用,使伤员受到不良的心理刺激,躯体上的痛苦与心理的恐惧交织在一起,则会导致伤员急躁不安.临床观察发现如需进行抢救监护,将伤员安置在复苏室或重症监护室时,伤员与亲友、家属、医护人员交流机会减少,会有一种被隔离的感觉,产生压抑感.截瘫、截肢伤员致残的打击,严重时可产生绝望与轻生的念头.多发伤对伤员是一负性事件,必定引起心理应激,应引导伤员积极的应付这一刺激.因此,对意识清醒的伤员,心理治疗与护理应贯穿在整个急救护理中.
4讨论
4.1多发伤的救治与护理,体现“时间就是生命”：严重多发伤早期死亡原因50%-70%为严重颅脑损伤,20%为失血性休克[14],伤后得到救治时间的长短,有无院前急救以及救治的方式与预后有密切关系[15].创伤外科医生、护士要在短时间内对伤员进行全身状况评估、失血量评估、伤情种类和程度判断等,制定出适宜的治疗方案.同时护理措施除采取维持气道、呼吸、循环等急救技术,还需要转运、监护、搬动伤员、动态观察监护伤情,提供心理支持.
4.2现代创伤救治与护理发展要求护士全面掌握创伤专科理论和技能：急诊护士要做到六会：即心肺复苏术、气管插管术、心电监护、心电图阅读、电除颤、人工呼吸机的使用.对各年龄段护士采取业务强弱搭配,实行一对一传帮带,不定期进行急救演习训练.对新入科室护士,首先强化训练、入科后首先做到快速准确找到治疗室、抢救室、监护室、处置室等各种抢救物品及急救药品,方能开始工作.在考核后,使其在短期内迅速适应急诊工作.及时与护士进行交流,特别是在急救事件过后,让护士将紧张、恐怖、忧郁的情绪表达出来,使心中烦恼得以宣泄,保持最佳的心身健康状态,及时总结每次救治过程的缺憾与有价值的经验.
4.3加强法制教育,提高法律意识：急诊科易发生差错事故及纠纷,护士的仪表、言行、举止、态度等不仅体现医院的精神风貌,也影响病人及家属的思想情绪.护理人员必须加强法律知识的学习,做到学法、知法、懂法、用法,严格规范护理行为,杜绝医疗纠纷的发生.规范重症病人的护理纪录,既要使病人得以及时救治,又要准确无误地记录.重大抢救时应派专人记录,操作者必须亲自签名,护士长要监督检查执行.