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随着人们对保险的了解,医疗保险渐渐成为百姓购买的热点.但是购买保险后的关键仍然是希望自身在患了疾病后可以得到有效的理赔.
王先生2004年购买了本市某人寿保险公司的一个医疗保险,代理人告诉王先生此项保险总金额为2万元左右.2004年11月份的一次意外,王先生看病花费了医疗费用5320元,但最后保险公司的理赔款却只有3200元.究竟是怎么回事,王先生搞不明白了,没有超过保额的5320元,为什么却只赔付了3200元呢?
费用型医疗险理赔注意
保额≠理赔金额
王先生在2004年购买了某人寿保险公司的保险,但是在理赔的时候却出现了问题,明明花费了5320元,却只赔付3200元.究竟是保险公司没有按照理赔约定条款进行理赔,还是投保人错误地理解了保险合同?
花费5320元只赔3200元
王先生47岁,爱人因身体原因一直在家休息,孩子还在远方的一所高校读书,家庭经济的重担都压在自己身上.为了避免一些不必要的意外和疾病增加家庭的经济负担,王先生在2004年通过单位朋友的介绍认识了某寿险公司的保险代理人杭先生.
基于王先生的状况,代理人杭先生给其做了比较全面的保险规划.主险购买了一份健康险,保险费用为每年1168元,保额为2万元；附加险购买了意外伤害和意外医疗,意外伤害年交保费23元,保额为1万元；意外医疗年交保费78元,保额为1万元.为了避免非意外的疾病,代理人此外又给王先生设计了一款住院医疗保险,也就是说只要被保险人住院,就可以得到相关的理赔,年交保费576元.
当王先生询问保险条款下的分类是否会对理赔有影响时,得到的是该业务员的肯定答复,没有多少影响.并着重强调保险金额为各个分类款项的总和,每次累计赔付最高可达2万多.
在2004年的12月份,王先生由于急性肺炎住院治疗.办理完住院手续后的第二天,就通过客户服务向保险公司报案,同时通知了保险代理人,详细说明了相关病情.
王先生出院后带上相关资料到保险公司办理理赔,从门诊到住院费用共花费了5320元,远远没有超过自己的保险金额,谁知道最后保险公司给出的理赔金额只有3200元.即使按照条款中约定的赔付80%,也应该有4000多元啊.王先生对此表示不理解,实实在在地用去了5000多元,为什么赔付只有3000多元.
保险公司：条款操作,并无不妥
对此次理赔不满的王先生通过该保险公司的客户服务对此问题进行了投诉,得到的答复是保险公司严格按照条款约定的来理赔,并没有什么不当之处.笔者通过网络查看了王先生所描述的该保险条款,的确在条款的下方有相关的规定,每项费用的理赔每次限额多少.
但是王先生本人对此次理赔中保险公司的解释并不认同,他告诉笔者,当初在购买保险的时候,业务员并没有给其详细地解释这个条款,而自己本身对保险知识并不是很了解,当时只认为理赔是各个款项加起来的总和,没有想到是以每个小项作为一个限制.
一方面,自己如实告知了保险公司自己的身体情况,按照保险公司投保规则要求顺利投保；另一方面,保险公司应该有义务告诉被保险人理赔的相关注意事项.也就是说,作为被保险人既然履行了义务,而保险公司并没有相应的如实告知.这对于消费者来说是不公平的.若是早知道这样,当初就不会购买了.
案件结局
保险公司在得知笔者反映的情况后,迅速与该保险代理人沟通,从中了解了相关具体事宜,发现自身在业务员管理方面的确存在着一些漏洞.在征得被保险人的同意后,对代理人进行了相关的处理,并对事件当事人给予了一定的补偿.
尽管此件案例双方比较圆满地解决了,但是如何确保保险公司和每一个被保险人都在一个公平公正的水平线上订立合同,这是比较重要的.
住院医疗两点注意事项
医疗保险不同于健康险和分红险,由于该险种本身的特殊性,医疗保险在理赔方面比较复杂.一般说来,在保险责任中都是按照如下规定：有在各项费用限额内,对于每次住院在规定范围(同当地公费医疗或社会医疗保险规定)内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费,由保险公司支付总额的一定比例.
在这个保险责任中有两个需要留意的：
各项费用：对于住院医疗保险来说,在看病期间,会有不同的费用.比如：床位费指住院期间使用的医院床位的费用.不包括观察病房、陪人床、家庭病床等.药费指按当地公费医疗或社会医疗保险制度规定的用药范围内的中、西药费用.还有诸如治疗费等等,每项费用都有严格的约定,并有一个最高的限额,只有在保险责任范围内,在限额以内才可以赔付.
拿王先生来举例,他一共花费了5320元,可能这里面他治疗费用花去了1800元,但是按照相关条款,每次治疗费用只能在1000元范围以内,所以也就意味着治疗费用所花费的1800元,保险公司只赔付给他1000元.也就是说,在住院医疗类保险,每个小项都有一定的限额,在不超过小项的限额内给予赔付.
合理且必要的：保险的根本目的是对被保险人在发生保险事故时起补偿作用,弥补被保险人的经济损失,它本身并没有什么赚与不赚之分.一些人在购买了住院医疗保险后,心想反正又不用自己掏钱,花费多少只要在限额内保险公司都可以赔付,往往是多开药或者是多做身体检查.针对这些道德因素,保险公司在保险责任里有这个“合理且必要的”条款约定.
也就是说,被保险人因疾病住院,为了治疗该疾病所花费的合理且必要的费用,按照保险条款中规定的可以理赔.所以,一些被保险人没有必要为了一些小便宜而导致最后理赔时发生纠纷.
关注
出现理赔纠纷的情况经常有下面几种：客户在购买保险的时候没有如实告知,隐瞒了既往病史；在保险等待期内发生的保险事故及由此产生的额外费用；一些不属于保险责任范围内的,也就是说属于除外责任的保险事故.
作为保险客户在投保医疗类险种时,除了将自己的身体状况告诉保险公司外,投保人有权利要求保险公司的服务人员对条款中不明白、不清楚的地方给予讲解.特别是医疗保险中的保险金额,哪一项会保,保额是多少.毕竟对条款的认识与理解,直接关系到自己的保险权益是否能够得到有效的保障.避免纠纷的最好办法应该是从投保就开始.
医疗险纠纷三个焦点问题
A：等待期间三个月
首次投保本保险或非连续投保本保险时,被保险人因疾病住院治疗的,等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等待期.对等待期内或在保单生效之前的住院治疗,保险公司不负给付保险金责任.对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗,公司负给付保险金责任.
B：是否为指定医院
投保人或被保险人应于被保险人入院之日起三日内通知保险公司.否则,投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使保险公司增加的勘查、检验等费用.但因不可抗力导致的迟延除外.
被保险人应在保险公司指定或认可的医院就诊,若因急诊未在指定或认可的医院就诊的,应在三日内通知保险公司,并根据病情好转情况及时转入指定或认可的医院.若确需在非指定或非认可的医院就诊,应向保险公司提出书面申请,本公司在接到申请后三日内给予答复,若保险公司同意在非指定或非认可的医院就诊的,对这期间发生的住院医疗费用会按条款规定给付保险金.
C：理赔问题
若已通过其它途径支付了部分医疗费用,在无法提供住院医疗费用原始凭证时,需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额,并加盖支付费用单位的印章,凭此复印件向保险公司申请保险金,公司会承担剩余部分医疗费用的保险责任.
一般情况下,保险公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后十日内,对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书.对确定属于保险责任的与申请人达成有关给付保险金数额的协议,并在协议达成后十日内履行给付保险金责任.
保险公司在收到理赔申请资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付.在最终确定给付保险金的数额后,再给付相应的差额.
（据《新闻晚报》）