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[摘 要]目的规范病历书写,提高病历书写质量.意义方便医务人员记忆《病历书写基本规范》和《核心医疗制度》.结果通过培训执行后,本院各临床科室病历书写质量明显提高.结论流程适用于二级医院医务人员.
[关 键 词]病历；书写；流程；意义
[中图分类号]R197.324[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2011）-03-262-01
Preparecasefilewritingprocessinqualitycontrol,theimportantsignificance
[Abstract]ObjectiveTheRegulatecasefilewriting,improvethecasefilewritingquality.MeaningConvenientmedicalpersonnelmemorythecasefilewritingbasicnormsand“coremedicalsystem”.ResultsThroughtrainingafterexecution,ourcollegeeachpost-anesthesiacasefilewritingqualityobviouslyimproved.Conclusion:theprocedureappliestolevel2hospitalmedicalstaff.
[Keywords]Medicalrecords；writing；process；meaning
医疗质量是医院生存和发展的生命线.医疗质量是医院管理的核心.病历书写质量是医疗质量管理过程控制的重点.崇州市第二人民医院按照《病历书写基本规范》[1]和13个《核心医疗制度》[2],将病员从首诊至出院全过程编制病历书写流程,旨在进一步提高二级医院病历书写质量,供同行参考.
1编制依据标准：《病历书写基本规范》和《四川省综合医院评审标准》.
2方法：按照《病历书写规范》时间顺序和核心医疗制度,结合医院历次接受上级卫生行政部门和专家组督导、检查中病历存在的缺陷,将病历书写过程程序化.
2.1病历书写流程：（见图）
2.2组织培训：按照《病历书写基本规范》,结合13个核心医疗制度,对照流程讲解“下一步”,强调病历书写时限,规范书写格式,不断提高内涵质量.
2.3健全院、科质量管理组织,加强科室质量管理,院级和科室质控组定期和不定期对在科运行病历进行重点质控.规范交接班本、术前讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等.
3结果：医院进一步健全院、科两组质量管理组织,明确全员质量责任,并通过对全院医务人员分期培训,医务人员人人知晓核心制度.每月对运行病历和归档病历进行检查,甲级病历率分别上升0.45%和0.72%,本院各临床科室病历书写质量明显提高.
4结论：通过试行,本院医务人员全员知晓核心制度,全院病历书写质量得明显提高.本流程是我院质控科首创编制.二级医院管理方法和水平仅适用于同级医院参考.