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[摘 要]为了使外科临床能够建立科学的循证实践观,培养寻找证据、应用证据的能力,运用循证医学在最佳科学研究证据基础上更好地指导医学教育领域中的外科临床及教学.
[关 键 词]循证医学,外科临床,教学
[中图分类号]R5/8[文献标识码]A[文章编号]1005-0515(2010)-7-190-01
21世纪是知识爆炸的时代,伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行,更进一步推动着医学领域的发展,在金融危机时代,奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说,在美国掀起的医疗改革的浪潮,要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务,这就需要最佳的医疗决策,而医疗决策依据于最佳的证据,对此,我们要以循证医学的思想去解决这些问题.
1循证医学的概念
循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM),即寻求最佳科学证据的临床医学,循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane提出,循证医学一词首见于1992年JAMA上发表的文章.国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义(慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施)修订为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施[1].
2循证医学与外科临床
循证外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来,循证外科(实践)要求依据病人的个体情况,以RCT与Meta分析获取的研究证据为基础,这些证据的取得要遵循统计学要求即随机、对照、盲法三项基本原则.考虑患者的价值观和意愿,经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策,制定出个体化的综合治疗方案[2].
2.1循证外科在临床实践中的应用
循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典.乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程,18世纪英国Benjimen采用全乳切除,1852年Paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术,1894年Halsted和Meyer设计使用根治术,Patey和Auchincloss提倡改良根治术,直至1983年Fisher提出保乳手术的理念.同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3].
现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术.Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织.Halsted术已近百年,被奉为经典手术.但在1984年,美国公布NSABPB-041700例随访15年的前瞻性RCT结果,比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果,发现其生存率并无差异.统计分析显示:1984年前,美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%.说明RCT结果迅速为大众所接受并改变术式.1992年,参加临床试验医师协会NIH公布RCTs综合分析,对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较,并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结,病例总数多达75000例.结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同,术后辅助化疗显著提高10年生存率.这就是循证外科,是运用RCTs综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4].
在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议,被称为St.Gallen共识.该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法.St.Gallen共识与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石,为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用.
2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持
循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持,如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估,神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下,为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2].
3循证医学与外科临床教学
欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中.因此我们要学习西方发达国家的教学模式,运用"病案式"教学,在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习,这样会更加记忆深刻.
3.1循证医学与其他医学模式
传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法,重知识传授、重课堂教学、重教科书,注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能,由此培养出来的临床医学生,尽管基础理论和基本训练较好,但创新精神和创新能力不足[5].要想改善这一现状,就需要以循证实践(evidence-basedpractice)的方法去解决,循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的,包括三个要素:搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利.其包含5个步骤:①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题,②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据,③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价,④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合,并加以应用,⑤对应用的效果进行后效评价.EBM把获得的现有证据进行强度分级,共Ⅵ级[1].(表1)
表1循证医学证据强度等级分级
其中Ⅰ、Ⅱ级被认为是具有金标准的指导作用[6].
现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据,学习利于便捷的网络搜索、追踪相关的文献,特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下,更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具,独立的搜集分析相关是文献,做出正确的判断,以指导临床决策,由被动的接受转变成积极的汲取,这样才符合现代医学的要求.
3.2运用循证医学构建和谐医患关系
具体实施内容为:(1)医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属,让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案,(2)同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法,(3)医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用,一些贫困的家庭收入低微,如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求,那么势必会造成医患间紧张的局面.因此,这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案,对病情认真的分析,减少误、漏诊率,针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案,只有这样才会在医患关系中达到双赢,在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式,构建和谐医患关系.