护理文件书写存在的问题

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【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-3873（2011）03-0215-01

【摘 要】目的提高护理文件书写质量,保证护理记录及时、客观、真实.方法通过检查出院病历对查出问题的原因进行分析,提出改进措施.结果提高了护理文件书写质量,基本达到书写规范要求.结论通过对护理文件书写中的原因分析,采取有效的改进措施,从而提高护理文件书写质量.

【关 键 词】护理文件；存在问题；对策

一、护理文件书写存在的问题

1．体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范,有划箭头,也有写“不升”.

2.医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象,不知道医嘱是否执行.（2）执行临时医嘱时,不能做到谁执行谁签字（3）医嘱书写欠规范,如吸氧无时间,一级护理与Ⅰ级护理混用；

3.护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录,危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录,没有进行效果评价；（2）记录重点不突出,未能有效反映专科特点,没有体现观察要点.入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；（3）医护记录不一致、相互矛盾.如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；（4）每班对病人安全方面无交接记录,如管道、皮肤、输液等；（5）偏重生命体征测量,忽视护理措施,较少书写健康教育；（6）缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；（7）缺乏对病人心理、饮食及活动的评估.

二、原因分析

1.对护理文件书写规范掌握不全；

2.护理人员法律意识淡薄,责任心不强；

3.护士处于繁忙的护理工作中,各种记录又占用护士大量的时间及精力,使护士身心疲惫感加重,而且重复记录越多,越容易出现失误.

4.基础知识和专科理论不扎实；

5.督查不力.

三、对策

(一)加强学习.

1.每月进行护理文件书写质控讲评；

2.建立护理病历书写模板,组织学习病历书写；

3.加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记,护士长签阅；

4.组织学习相关法律法规；

(二)加大质控力度.

1.每月进行1次护理文件书写质控；

2.加强考核,进行晨间提问；

3.每月进行交叉检查,互相查找问题；

4.每月抽查护士,考核其对病历书写知识的掌握情况；

5.每年组织1次护理文件书写展览；

(三)健全层级管理.

1.实施质控网（护士长-护理质控小组-护士）.

2.要求各班护士下班前对护理文件进行自查；

3.专业组长负责修改各组护理记录,办公室护士进行终末检查；

4.护理文件归档前再由护士长全面督查.

(四)简化护理文件书写,制订表格式护理记录单；

(五)加强护士工作责任心,认真观察,记录准确、及时、真实、客观、完整；

(六)护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩.

四、结果

采取以上对策后,提高了护士整体素质,强化护士法律观念,提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量,加强护理记录书写质量的控制和管理,达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷.