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【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0265－01
【摘 要】目的：分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题,预防发生医疗事故争议时,护理行为和过程的举证不力.方法通过对护理文书书写质量的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范.结果认为护理文书书写和管理是履行法律责任,是保证护理文书书写质量的前提.结论加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训,加强护理文书各环节的质量临控,是保证护理文书质量的关键.
【关 键 词】护理文书法律问题对策
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为.护理文书是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效率评估的一项重要工作［1］.可见护理文书不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院争议时,作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用.因此,护理文书书写质量越发显得重要.
1资料与方法
1.1资料选取2002年9月～2003年11月我院内、外两个病区的护理文书100份,其中内科35份、儿科15份、骨科35份、外科15份.
1.2方法以体温单、一般记录单、重病护理记录单为检查重点,按照《医疗事故处理条例》及广东省中医药局中医［2002］号《关于中医医疗机构有关护理文书书写等有关规定的通知》的有关规定,以广东省中医医疗机构有关护理文书书写内容及要求,结合我院实际情况制订的《医院护理文书书写规范》作为检查的标准,并在检查中及时进行反馈.检查内容主要是针对正确评估病情、数据量化性、时间正确性、记录连续性、正确评价护理效果和词语表达适当.
2结果
2.1规范性护理记录质量情况：字迹清楚可辨无错字96分.不涂改或采用规范修改86份.书写格式正确100份.项目填写齐全无错漏94份.反映病人实际的记录质量情况、不能正确评价病情42份.记录无连续性28份.护理效果评价不及时20份.词意表达不恰当或未运用规范的医学术语32份.
2.2随着《条例》及其他相关文件的实践,护理人员认真学习,自觉按规定书写的意识得到了提高,故对显而易见的不规范记录行为护士能予重视并改正,如字迹清楚可辨、书写格式正确、涂改减少、项目填写齐全、正确等规范性记录的质量明显改善.
2.3潜在的法律责任问题
2.3.1护士自行设立病人请假登记本,在体温单上仍有记录病人生命体征情况,病人虽有签名作为依据,但病人外出途中或在家里发生意外时,潜在一个发生医疗事故争议举证不力的法律责任问题.
2.3.2医嘱开据的时间与护士执行时间不符,医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生忽视时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符［2］,或医生开好医嘱,单位及时给予护士执行,而使护士执行时间与医嘱相隔时间过长,超过临时医嘱在15分钟内给病人用药的要求,者就潜伏了一个延误抢救治疗和治疗不及时的法律责任问题.
2.3.3一般护理记录单上医护记录不相符：如在同一时间,医生记有抢救记录,而护士无记录,或在记录中医生反映病人的病情或轻或重,而护士记录的病人病情或重或轻,或者医护记录的抢救措施、用药、死亡时间不一致等,由于对事物判断的不一致,医护沟通少,医生和护士的记录出现差异,从而使病历书写应具有有法律依据作用大打折扣.
2.3.4护理记录重点不突出：护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程,是重要的法律依据,也是我们澄清事实真相的有力武器,而有的护士仅仅是延续上班护士的记录,对重点的护理内容没有反映,针对性不强,或记录内容不连贯,未能动态反映病人的病情及治疗、护理效果,如遇医疗纠纷则必追究法律责任.
2.3.5危重病护理记录单：在抢救重危患者的时候,因繁忙或疏忽而未能及时记录,或6小时据实补记的位置未与前次记录紧邻,颠倒了医疗过程的前后顺序,如发现"宣告死亡"补记除颤二次的现象.不仅不能全面正确的反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程,而且还有"延误患者抢救和治疗"的嫌疑.
3原因分析与对策
3.1护理文书的书写和管理师履行法律义务护理文书实际上是重要的法律性文件护理记录是患者在就医期间的诊断、治疗、护理全程的系统、详细的原始记载,是医疗机构最为重要的档案材料,具有档案法学意义,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据,具有民法、刑法等法律证据意义.由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性,故在一定程度上护理文书的书写和管理师履行法律义务而不是简单的完成任务.
3.2加强法律知识的学习,提高书写的自我保护意识护理文书存在的潜在法律责任问题都是缺乏可靠性和科学性,因而也就失去了参考价值；即使在护理病人中没有失误,但由于护理记录的缺陷,将使护理人员在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免的法律责任；护理人员还没有充分认识到护理新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度,从而破坏了护理记录的凭据作用.因此,加强法制教育,增强法制意识,树立医疗纠纷重在防范的观念.
3.3规范护理记录书写标准我院按照《医疗事故处理条例》的要求,根据国家、省中医药管理局的有关规定,制定了我院的护理文书书写规范,对护士正确书写护理文件起到了积极的指导作用.
3.4加强护理文书各环节的质量监控
3.4.1个人自查按照护理文书书写规范自己检查,每完成一项护理文书后应检查核对一遍,保证每班、每人无误.
3.4.2科室质控发挥科室质控员的一级质控作用,每天检查急、危、重症患者和护理记录和出科病历的质量,发现问题及时纠正并告知责任人,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书的质量.
3.4.3加强护理部二级指控的指导作用护理部每月组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病例中的危重病护理记录、死亡病例记录进行检查,对存在问题记录在案,将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出,督促其及时改正,对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书的书写质量.
3.5加强规范化培训护理部首先组织护士长、质控员进行学习,培训有关的书写内容、要求、原则,从而制定出符合本院实际的护理病历书写规范,并制定出体温单、医嘱单、护理记录单书写格式模板,并定期进行书写质量的讨论、分析,定期组织护士进行护理文书书写技能的考核通过不间断的培训,逐步提高护理文书书写技能.
3.6提高护士临床护理观察能力护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉感受器官,有计划、有目的的考察护理对象的健康状况［3］.通过对护理观察内容和范围的学习,并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识的培训,提高护士的专业技术水平,从根本上提高护士评估观察能力和记录水平.
3.7加强医护交流,避免记录不符医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生的［3］,护士在发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录相冲突.
3.8加强住院病人的管理,减少安全隐患医院应加强住院病人的管理,制定相关的患者请假管理制度,并做好患者及家属的工作,尽量不影响患者的治疗和休息,为其提供方便生活的各种条件,减少请假、外出的机会.对病情存在隐患的,坚决不予准假,患者坚持请假者必须填写"住院病人请假单",并告知本人及家属请假后发生的一切后果由自己负责（本人及家属签字为据）,经主管医生签字后方可准许.护士无权准许患者外出或请假,若外出或请假,护士应在体温单和护理记录单上注明"外出"或"请假"字样.严禁在患者请假后,为保证病例的完整性,继续记录其相关内容.