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关 键 词：举证倒置 护理文书 医疗过错 法律责任
在医疗行为与损害结果的因果关系中,医疗机构及其医务人员要通过举证来证明自己无医疗过错.在护理方面,护士要证明发生的护理行为合法,护理文书是其主要依据.因此,笔者认为正确认识护理文书在举证倒置中的法律责任,规范病历书写有其重要意义.
举证倒置是指当事人提出的主张,由对方当事人否定其主张而承担责任的一种举证的分配形式.在医患双方都拥有证据时,基于院方取证更容易的观点.
护理文书中影响举证的因素
法律意识淡漠：大多数护士对医疗纠纷的防范认识不够,仅认为由于医疗护理中,医患沟通欠缺造成纠纷,对于按程序操作,按标准书写记录,表现得很被动,将护理活动中发生的护理过程,观察的病情表现、患者的身心变化、护理措施的结果笼统化、抽象化、概念化,记录或绘制的结果欠规范,护志未很好地表现护士的护理行为导致的健康促进作用,而成为抄袭病志的一种附庸.另外一种情况则是与病志记录相悖,不利举证.
受传统护理模式的影响：受传统护理模式的影响,“对病不对人”,护理的重心仍然落在以疾病为中心,护理文书的记录局限于疾病的表现、落实治疗措施等,记录中难免与医生的病志雷同,没有很好地体现护理工作的主动性、独立性,缺乏细微真实的客观记录,举证时找不到有利证据.另外,记录的内容多处重复,而患者的心理活动、对治疗护理的合作程度,健康教育的内容、存在的主要困难、延缓治疗护理的患方因素,在护理文书中体现不出来,这是院方举证的最大障碍.
护理文书的质控组织不完善：随着护理模式的演变,护理文书不断完善,其模式有根本改观,按照护理程序对患者进行入院评估、健康教育及效果评价等,但与此相适应的质量监控和督促组织仍停留在由负责护士书写、出院时护士长签字的二级管理水平,很难从根本上确保文书质量.
供参考的标准不多：护士书写护理记录时,可供参考的标准寥寥无几,检查护理病历质量时,纠正的往往是要求运用医学术语等,对护理的观察结果,健康教育的掌握情况、并发症的预防、疾病的不良预后以及患者对疾病的认识等,护理记录的内容尚未规范包括这些要求,记录空间的随意性较大,不利举证的隐患因素因为无客观记载而成比例增加.
护理记录中主观成分较多：将各种客观表现转换成主观认识,普遍反映在我们的交班报告和护理记录中,严重影响举证的效果.如患者不愿意输液,护士常常记录为患者拒绝治疗；液体输入150ml时寒战、高热,护理记录为液体输入150ml时发生输液发应；伤口分泌物黄色黏稠,考虑为金葡球菌感染等等.讨论
护士在书写护理文书时要有高度的责任感、渊博的专业知识、熟练掌握书写规范,书写时应注意以下几个方面.
提高法律意识：在医疗纠纷中,病案是反映医疗护理活动的重要依据,它既是学科发展、科研、教学等活动的重要客观资料,也是维护医务人员合法权益的重要保证.医疗机构要加强组织领导,设立相应的主管部门或专职人员,医务人员要正确地理解病案书写的重要性.并且要赋予高度的责任心.护士要熟悉医院的医疗规范、关心国家的卫生法规,以及相关的条款,认识到护理文书的法律特性,把握好自己的责任,按时书写,慎重使用字、词、句,树立“做一事负一责”的思想.
加强质控力量：有效利用现有护理资源,参照医生的查房制,建立护理工作管理制度,既由负责护士一主管护师以上人员一护士长组成的把关制,负责检查、修改、补充并签字.由医院质控部门或护理部定期组织学习,结合医院实际,编写书写规范,不断更新相应知识,在制度上把病案书写规定固定下来,形成可依赖性和可操作性,避免随意性.必要的检查考核手续对在架病历和出院病历进行定期和不定期考核,组织护理文书质量检查,对于死亡等重点病历重点查,并纳入综合目标管理,与奖惩制度挂钩.
建立签字制度：对于特殊治疗护理等,向患者详细解释,说明可能发生的不测或后果,征得同意并要求患者签字以示责任.护士不能承担的责任也要注明,如患者外宿、经济困难延缓治疗等.当然不是所有的护理活动都要签字,既要体现专业人士的自主,又要充分考虑患者的合作程度、参与热情.
维权记录：维权记录包括患者不合作导致的不良后果、违规行为(如外宿等)造成的影响、患方因素延误治疗护理等事件的原始记录.护理记录的内容应容纳这一部分.随着法制的不断完善,在患者权益得到充分保障时,医务人员要学法、知法、懂法、执法.在特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎,对于患者不愿治疗或没有治疗的原因要详细记载,记录时注意引用.另外,如建立过敏实验登记册等,形成由患者认可签章后执行的规定.
规范书写内容：护理记录要求简洁、客观、真实.在书写护志时避免与医生的病志内容不必要的重叠,注意重点分明,有阶段性地反映患者对治疗护理的认识和合作及参与程度,护士对患者进行的健康教育内容、效果,观察到的病情表现、护理措施的结果以及上级护理查房意见等,既要反应护士做了什么,又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等.
整理与收藏：每晚由当班护士检查病历并归人病历柜上锁保存,无书面证明时非医务人员不得随意翻看病历资料.在处理出院、死亡或特殊病例时,各种记录及时归档,送专门的病案保管部门,或者按程序封存病历.