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【关 键 词】护理书写医疗纠纷防范
2002年9月1日实施的新的《医疗事故处理条例》等法律法规的实施,更加明确了护理记录在医疗事故中的作用.因此,护理记录的质量在预防医疗纠纷中是何等重要.
1护理书写中存在的问题
1.1护理记录相符性差
1.1.1记录医疗不相符,如出血的病人,护理记录中有出血,而在医生的病程记录中则是无出血.
1.1.2医嘱开的时间与护士执行的时间不相符,医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了具体的时间导致与事实不相符.
1.1.3在执行临时医嘱时,护士执行时间的签名与医生下达的医嘱时间相隔过长.
1.2护理记录内容不连贯,与医疗不一致,重点不突出：在临床护理工作中,护理书写记载了对病人的治疗过程和抢救过程,是重要的法律依据,也是我们为澄清事实真相的有利武器.可有的护士只是延续了自己工作中的护理记录,对重点的护理内容没有反映清楚,或上下记录内容不连贯,病情变化时无动态观察记录和效果评价；无针对性的心理护理和专科护理.另外,非注册护士的书写未经注册护士审阅与修改及签名.
1.3护理记录不及时、不准确：记录不及时,主要反映在病人病情变化时未能及时记录,待病情进一步恶化时,再进行回顾性记录,由此导致记录与实际的出入.记录不准确,主要表现在生命体征平稳、出血偏多、一般情况好等不准确的描述,没有具体的血压、出血量等准确的数据描述.
2对策
2.1加强法律知识的学习,提高自我保护意识：医护人员应组织学习相关的法律法规,提高护理人员对护理记录的重视程度.可以请专家用理论联系临床具体事例的方法来讲课,这样更能深入人心.
2.2规范护理记录书写的标准：我院采用了一般护理记录单和危重护理记录单.一般护理记录单是对一般患者住院期间过程的客观记录.内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、记录的日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名.危重护理记录单是针对手术后患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录.危重记录应针对专科护理的特点书写,内容应针对生命体征、出入液量、病情变化等.
2.3加强医护交流,避免记录不符：医护记录不符主要是因为双方在收集资料时信息来源的误差而产生.护士发现记录不符时应找医生来核实,避免不符记录的产生.
2.4加强护理书写管理：护士长或组长要每天检查危重病人的记录和出院病人的护理书写质量,发现问题及时修改.对常存在的问题要在会议上讨论,并指导准确的书写.另外,护理部专门有护理质量小组抽查病历,对不合格的病历书写可与经济效益挂钩.
2.5妥善保管护理记录,严禁涂改：书写护理记录时要慎重,字迹要清楚,严禁涂改或用刀片刮字.护理记录如要修改,要划双划线或让上级护士修改后用红笔签上姓名和日期.交接班本和医嘱本要长期保存.