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摘 要目的：探讨中心静脉置管的临床应用特点及护理方法.方法：回顾性分析328例中心静脉置管术,观察置管成功率、导管留置时间、导管相关并发症等.结果：中心静脉置管成功率高、导管留置时间长、导管相关并发症发生率低.结论：中心静脉置管术安全可靠,可减轻患者静脉穿刺的痛苦,提高临床护理质量.
关 键 词PICC置管术护理
PICC置管术(经外周静脉插管的中心静脉导管,用于为患者提供中期至长期的静脉治疗)广泛用于临床.肿瘤患者经常需要长期静脉输注化疗药物及TPN营养物质,临床常用途径为反复浅静脉穿刺,这易造成患者痛苦及化疗药物不良反应对血管的破坏.但锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉等置管因其解剖复杂,操作技术难度大,以及可能发生严重并发症,甚至危及生命,使它们在临床的应用受到局限,因此,开展PICC置管技术是简便、安全、易行的方法.
临床资料
2001～2011年行PICC置管术患者328例,男182例,女146例,年龄19～82岁.胃癌98例,大肠癌116例,胆道疾病68例,胰腺炎32例,其他14例；穿刺成功率高,留置最长时间180天,未发生机械性静脉炎,血栓性静脉炎,导管断裂,穿刺部位局部感染,导管飘移,血栓、导管堵塞,心律失常等并发症,保证患者输液的顺利进行,达到治疗的目的.
PICC适应证
适应证：输高渗药液患者(葡萄糖浓度＞10%)、须长期静脉输液且静脉条件差的患者、用刺激性强或毒性药物治疗的患者(如用胃肠外营养液,化疗药等)、测中心静脉压的患者、需要家庭病床中长期输液的患者等.
禁忌证
患者肘部静脉条件太差；患者的顺应性差；穿刺部位有感染、损伤、预插管途径有静脉血栓形成；乳癌手术后患者的患侧手臂；有严重的出血性疾病；上腔静脉压迫综合征等.
PICC穿刺静脉的选择
贵要静脉是PICC插管的首选.位于上臂内侧,其特点是静脉直、粗,静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时,为最直和最直接的途径,经腋静脉,锁骨下无名静脉,达上腔静脉.90%的PICC放置于此.
肘正中静脉是PICC插管的次选,此静脉粗直,但个体差异较大,静脉瓣较多,理想情况下,肘正中静脉加入贵要静脉,形成最直接的途径,经腋静脉,锁骨下无名静脉达上腔静脉.
头静脉是PICC插管的第3选择,位于上臂外侧,此静脉前粗后细,且高低起伏,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍.
PICC操作步骤
物品准备：Cafix导管(包括可撕裂,穿刺针、固定翼),换药盘,可来福接头,无菌无粉手套1副,止血钳1把,弯盘1个,无菌方纱、孔巾、方巾、10×12透明敷料贴膜,胶带,碘酒,酒精,注射器(20ml),生理盐水,止血带,皮尺,无菌大棉球5个.
向患者解释,取得合作.比较两手臂静脉选择最佳穿刺血管.
测量静脉长度,平卧测量时手臂外展呈90°角从预穿刺点沿静脉走向右胸锁关节再向下至第3助间隙.
将无菌治疗巾垫于患者手臂下,以穿刺点为中心消毒,先用2%的碘酒清毒1遍,在用75%的酒精脱碘2遍(第1遍顺时针,第2遍逆时针),范围：上下直径10cm,两侧至臂缘,清毒皮肤之后,戴手套,铺孔巾,取出穿刺针头,轻轻旋转取下护罩,左手绷紧皮肤,右手持套管针,针尖斜面向上,从15°～30°角进皮肤,静脉穿刺成功后,将钢针抽出少许,再将套管顺着血管送入血管内,然后压住针尖松开止血带.连接护套导管,导管插入到所测量尺寸的刻度时,从黄色的接头拉下红色的圆锥体,并将护套向后经导管附件分离出来.将黄色接头彼此分开,此外把两半的把手片向侧边彼此绷开,直到分成两半为止.把引入导丝从导管中抽出,接上用0.9%生理盐水冲好的可来福接头,并用注射器回抽空气,用0.9%生理盐水20ml脉冲式冲管,再次清毒穿刺点,贴上敷贴,并固定好导管,做好穿刺日期、责任者的标识.
穿刺注意事项
穿刺部位会有少许渗血,需用纱布加压止血,或用手掌按20分钟左右,加压止血,有出血倾向的患者,加压止血时间需延长.穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况,有无切开或瘢痕.免疫低下的患者较易感染,应加强观察.要进行术前心理护理,帮助患者放松,因为静脉中层是肌层,紧张和激动会使血管收缩.要避免损伤血管的外膜,必要时使用局麻药,避免韧带受损.肘部神经较深,要避免穿刺过深损伤神经.要避免穿刺到动脉,尤其要注意小儿.穿刺时进针角度15°～30°,见回血后,降低角度再进针少许,压迫导管尖端上1cm处的血管(避免污染针眼及针尖损伤血管),退出针芯送管.严格的无菌操作.拨出引入导丝时注意预防空气进入导管,因为中心静脉压低于大气压力.
PICC患者的护理
换药：PICC穿刺术后的护理,最关键的就是换药.穿刺后第1个24小时更换1次敷料,以后每周2～3次,常规更换敷料,每周更换接头.操作时应注意沿管方向上揭去敷料,以免将导管拨出.
封管：接头保持无菌,可来福接头用20ml注射器抽吸0.9%生理盐水20ml封管,正压冲管,肝素帽用10～100u/ml稀释的肝素封管,3～5ml/次；每12小时冲管1次.记录：进行动态记录.
拔管：轻缓地将导管拔出,注意用力过度,拔管后,消毒穿刺部位后,用无菌敷料覆盖伤口,并加压以免发生拔管后出血、静脉炎.
拔出的导管应查检是否完好,有无缺损,并记录.
穿刺后并发症发生的原因及处理
机械性静脉炎：由于穿刺器粗大而材料硬有关(其中头静脉发生率较高).处理方法：热敷20分钟/次,4次/日；抬高手臂；若3天后仍未好转或更严重,则应拔管.
血栓性静脉炎：由于穿刺时损伤血管内膜或选择过粗的导管所致.处理方法：拨管,然后换肢手穿刺.
导管断裂：由于换药不当所致.处理方法：在静脉远处用手指压迫血管,最好不要用止血带,以免阻断动脉血流,然后静脉切开取出.
穿刺部位局部感染：与患者皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关.处理方法：口服抗生素,做培养(有3种细菌是不可治的,应拔管)；加强换药,清毒范围10cm×10cm；与医生商量,是否要拔管然后重新穿刺.
导管飘移：留置期间患者的活动所致.表现手臂肿胀,严重呕吐,并抽不到回血,应考虑导管飘移.
血栓：胸部皮肤颜色改变,细静脉充盈,颈静脉怒张,测量手臂周径>2cm.
导管堵塞：可能是因为药物配伍不当引起沉积,血液反流,逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的.处理方法：用尿激酶溶栓,不能用太大压力冲管,否则,易导致导管破裂或栓子冲入血管.溶栓方法：连接三通管,直的一端关闭,另一端连接空针抽液,关闭,开放直的一端,尿激酶进入导管,5分钟后抽回血,若无回血,再反复1次.
心率失常：由于导管尖端进入右心房.处理方法：将导管退出3～4cm.
讨论
PICC的特点是减少频繁静脉穿刺的痛苦,只需外周穿刺,穿刺危险小,创伤小,保护患者的外周静脉；成功率高,并发症少；不易脱管,液体流速不受患者体位影响；输高渗药液、刺激性强或毒性药物的患者避免了药液的外渗；多用于重症患者的抢救,休克患者,各种大手术后不能从胃肠道摄入营养物质,而需长期补充营养物质和治疗的患者,并易于家庭自我护理；保留时间长(长达1年)；可由护士在患者床旁插管,无须局麻及缝针固定,能提供稳定的静脉输液,减少护士的工作量等.PICC已成为一种安全、连续、舒服、简单、方便、有效的置管技术,以其明显的优势在临床已被广泛应用,它为患者提供了一条无痛性输液通道,深受患者、医生、护士的欢迎.