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【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0115-01
先天性胆总管囊肿（congenitalcholedocholcyst）是一种伴有胆汁淤积的外科胆道疾病,病变的胆总管部分呈囊状或棱状扩张,伴或不伴肝内胆管扩张,多见于婴幼儿,约有20%到成年才发病,常见于女性（约为4：1）,以亚洲人群多见.成人胆总管囊肿因症状的非特异性和间断性,难以被早期发现,具有炎症重,易并发胆管炎、胆道锁闭‘胆总管结石、急性胰腺炎、胆管癌等特点.由于成人III先天性胆总管囊肿病例较罕见,本例有间断反复发作“胰腺炎”病史,未引起足够重视及更进一步的检查,直到后期合并有十二指肠肠梗阻才引起重视.因此在护理上我们针对此病积极地抢救与精心的护理,取得了良好的效果,现将护理体会报告如下：
1.临床资料：
患者,男性,24岁,农民.因“突然上腹疼痛不适两小时伴呕吐”入院.7年前曾行“腹腔镜胆囊切除”,有反复发作“胰腺炎”病史10余年.查体：全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,腹平坦,未触及明显包块,上腹肌稍紧张,压痛（+）,以左侧为甚,无反跳痛.入院时血液检查：WBC：10.99G/L,N：58.3%,L：37.2%,H：148G/L,PLT：213G/L：血淀粉酶：448U/L,尿淀粉酶：6270U/L：肝功能：TBIL：21.3umol/L,DBIL：2.8umol/L,IBIL：18.5umol/L,ALT：64U/L：血糖：7.54mmol/L：上腹部CT检查提示：1、考虑胰头区假性囊肿,2、肝右叶肝内胆管结石,3、胆囊切除术后,4、胰腺稍大.上消化道钡餐提示：十二指肠水平部近段见一约4.0*3.5cm密度减低区,边缘光滑,结合临床考虑为胰头部囊肿压迫所致：不排除十二指肠乳突部占位性病变可能.入院后按“胰腺炎”治疗一周复查血、尿淀粉酶正常,患者腹部症状明显缓解后行“剖腹探查术”.术中探查发现：腹腔内无明显渗液,十二指肠降部下端与下腔静脉、肾脂肪囊及横切肠系膜炎性瘢痕性粘连,扭曲稍狭窄,十二指肠球部及降部上段扩张,十二指肠水平部局限性扩张,可触及腔内以囊性包块,直径约4.5cm大小.肝脏色泽、形态正常,胆囊缺如,胆总管直径约1cm,胰腺头部肿胀,质稍硬.胃及其他场馆未见明显异常.分离粘连,游离十二指肠及胰头部,于十二指肠降部与水平部交界处纵行切开,长约7cm,十二指肠乳突部见直径约4.5cm大小囊性包块,向肠腔内突出,基底部约2*3cm,囊表面为肠粘膜,其内侧壁可见一约0.3cm裂隙开口于十二指肠,可见黄色胆汁样液体向十二指肠内流出,切开囊壁,见其内有数十枚胆固醇型小结石,在囊内胰头侧距前者裂隙约1cm处可见另一裂隙约0.3cm裂隙开口于囊内.于胆总管前壁切开,用胆道探子可经胆总管由此裂隙导入囊肿腔内.术中证实为：（1）先天性胆总管囊肿III型（2）慢性胰腺炎（3）十二指肠不全性肠梗阻.行（1）胆总管囊肿切除术（2）奥狄氏括约肌成形术（3）胆总管探查T管引流术（4）十二指肠旷置性胃、空场转流术.术后恢复良好,临场治愈出院.术后病理报告：送检囊壁组织,大部分被覆小肠粘膜上皮,部分区域见胆管上皮,结合临场,符合第III型胆总管囊肿.
2.护理：
2.1心理护理：心理护理在外科护理中占有重要的地位,心理护理的优势直接影响到医疗效果,掌握病人的心理行为特点,帮助其纠正不良的心理行为,应用心理学理论和技术为患者创造良好的气氛,帮助患者缓解和消除由于疾病所引起的压力,满足患者的心理需要,
是手术成功和促进康复的重要手段.①术后容易出现的问题比较多,比如不敢翻身活动、不敢咳嗽、不敢进食、不敢排便.担心术后留下有后遗症.对手术恢复健康缺乏信心,身体不适、切口疼痛等因素,都增加了新的心理负担.因此针对新的课题,要及时讲解那些问题是手术后的正常反应,手术后应该注意的事项,怎样应对要条理清晰.详略得体,护理人人员在与患者沟通的过程中,特别是的当患者兴许激动时听取患者的主诉,适当的保持沉默,让患者有效的宣泄情感.加强与病人沟通,鼓励病人面对现实,使病人充满战胜疾病的信心.
2.2口腔护理：加强口腔护理,严格饮食卫生,术后禁食期间给予2次/d口腔护理,开始进食后,早晚刷牙一次,每次进食后用盐水漱口以利于促进患者的食欲,定期观察患者口腔黏膜有无溃疡、白斑.患者餐具应单独使用,每次使用后应煮沸消毒.
2.3引流管的护理：术后病人留置胃管、腹腔引流管、尿管等,在护理过程中要妥善固定.胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一,通过胃肠减压吸出胃肠道内的气体和液体,从而减轻患者患者腹胀,降低唱腔内压力,减少唱腔内的细菌和毒素,改善肠壁血运.同时观察胃液的颜色、性质、量,以及时发现病情变化,及时处理.每天更换负压器,保持胃管固定通畅.注意观察腹部特征,如有异常及时通知医生.观察病人切口敷料,如有渗出或污染,要及时更换.早期有效地腹腔引流是防治腹腔感染的重要措施.腹腔双套管冲洗的目的时利用内外套管达到既可冲洗又可引流的目的,以减少胰液和胰腺坏死组织及毒素对机体的损害.要保持引流管通畅,注意观察引流液的颜色、量、形状.如有异常,及时留取标本送检,妥善固定引流管,防止因护理不当造成脱落,更换引流管时注意无菌操作,同时防止引流液反流回腹腔.对腹腔冲洗的患者预防压疮保持床单元平整干燥,改善血供和营养状况、病情稳定、更换卧室.同时因腹腔高压合格长期卧床患者易发生下肢深静脉血栓,护士1次/2h帮助患者活动肢体伸曲关节,定时给予双下肢防血栓压力梯度仪器治疗.[2]
2.4促进肠蠕动功能恢复：卧床期间协助患者多翻身,每2h翻身拍背一次.术后早期纤维性粘连尚未形成,鼓励患者早起下床活动以促进肠蠕动恢复,可递减肠粘连,减少肠梗阻的机会.指导患者进行腹部按摩,一手按切口,另一手按摩切口对侧腹部,按顺时针方向按摩2-3分钟,再逆时针方向按摩2-3分钟,术后第三天进行,早晚各一次,20min/次,疗程7d,并了解肛门排气排便情况.
2.5生命体征的观察：每2h测体温一次并记录,患者发热时多有寒战、体温超过38℃给予物理降温,降温0.5h后复测体温,观察有无呼吸急促、心率增快、血压增高等,发现异常及时对症处理.
2.6静脉输液的护理：正确补液,准确记录液体出入量,掌握输液速度是此次护理的重要内容,输液时严密观察滴速,保持液体均匀滴入,单位时间内不可过快或慢,以免发生肺水肿.同时观察体温、脉搏、呼吸和精神状态的变化,如有脉搏加快、呼吸加快、突然烦躁不安、面色苍白,应立即减慢滴速,通知医生处理.
2.7严格消毒隔离预防交叉感染：病人由于顶抗力下降,根据病情将病室温度控制在18℃-28℃相对湿度60%-65%,根据天气情况每日通风换气1-2次,保持空气新鲜,每天用消毒液拖地3次,保持病室内环境清洁.夜间患者入睡后,用紫外线灯照300min,防止交叉感染的发生.
3.体会
由于成人III型先天性胆总管囊肿病例较罕见,其进展快,误诊率病死率高,是临床上少见而严重的急症.护理人员应对本病例有充分认识,严密观察病情变化.在护理中,严密观察及早发现病情变化.并采取措施非常重要.加强心理护理,减少焦虑情绪,积极配合治疗,均是治愈的关键.