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摘 要通过对全科医师临床培训的现状分析,总结全科医师临床思维特点,改革全科医师临床思维训练模式,调整全科医师教学内容,优化教学结构.我科急诊医学教学的综合创新模式中,将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评估引入了全科医师临床思维培训.
关 键 词全科医师临床思维训练综合模式
中图分类号：G712文献标识码：C文章编号：1006-1533（2015）01-0062-03
Studyonthetrainingofclinicaldivergentthinkingingeneralpractitioner
QIANYiming,GUOJian,QIANFenghua,ZHAOLei,XIAYichun,SHENMengwen,TANGJin
（DepartmentofEmergency,YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseMedicineandWesternMedicine,Shanghai200437,China）
ABSTRACTThecharacteristicsofclinicaldivergentthinkingweresummarized,thetrainingpatternforclinicaldivergentthinkingwasinnovated,thecontentofcourseswasregularizedandtheteachingplanwasoptimizedbyanalyzingthecurrentsituationoftrainingmodeforgeneralpractitioner.Theinnovativeteachingmodeincludingproblem-basedlearning,sceneteachingandmini-CEXwerebroughtintothetrainingofclinicaldivergentthinkingforgeneralpractitionerinourdepartment.
KEYWORDSgeneralpractitioner,clinicaldivergentthinking,syntaxicmode
随着我国社会发展和人民生活水平的改善,城乡居民对健康的需求不断提高,加之人口老龄化等问题,对医疗卫生服务提出了新的要求和挑战.国家在“十二五”期间提出了建立健全基本公共服务体系,实现人人享有基本医疗卫生服务的目标[1].但多年来,我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后,与社会发展差距很大,全科医师已成为我国紧缺和急需型人才.大力发展全科医学,建设全科医师队伍,持续为基层社区提供高质量基层医疗卫生服务,已成为深化医疗卫生体制改革和加快医疗卫生模式转变的重要任务.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院作为中西医结合专业和中医专业医师规范化培养基地,重视基层全科医学人才培养,改革和创新全科医学教学模式.本文探讨有关全科医师临床思维训练的培训方法.
对目前全科医师临床培训的思考
全科医师区别于专科医师
全科医师和专科医师有着不同的卫生服务宗旨.全科医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾,其宗旨是服务于“患者”而不是“疾病”.专科医师负责疾病形成以后一段时期的诊治,其宗旨是将科学对疾病的深入研究应用于临床治疗.如果用金字塔比喻卫生服务,专科医师处于卫生服务金字塔的顶层,处理各个不同专科的重病,往往需要动用昂贵的医疗资源和高新技术,解决少数人的疑难重症.全科医师则处于卫生服务金字塔的底层,处理常见健康问题,利用社区和家庭的卫生资源,以低廉的成本维护大多数民众的健康.因此,全科医师的宗旨是以患者为中心,立足于社区,覆盖防治保健,从生物-心理-社会全方位提供医疗保健服务.
全科医师临床思维的特点
临床思维是临床医师根据患者的临床资料,对疾病的诊断治疗进行全面分析和判断,最后做出正确决策的能力,是一名合格医师所具备的理论联系实际的临床工作能力.全科医师与专科医师有着截然不同的的卫生服务宗旨,其临床思维方法也必然有着自己的特点.全科医师的工作强调持续性、综合性、个体化的医疗保健服务,强调早期发现并处理疾病,强调预防疾病和维护健康,强调在社区对患者进行不间断的管理和服务,并协调利用社区内外其他医疗资源[2].全科医师临床思维的特点表现在：①社区患者常见病居多,尤其随着老龄化社会的到来,疾病谱多为高血压、糖尿病和冠心病等慢性病,但可能涉及多系统和多因素问题,全科医师应该是社区常见病和多发病的“专家”,而不是单一系统或疾病的专家,需要综合、整体观的临床思维.②部分患者处于疾病的早期阶段,症状不典型,资料不齐全,尚未开始必要的辅助检查,全科医师在社区、家庭进行疾病的诊断工作有难度,需要有清晰的临床诊断思维.③随着社会高速发展,社区患者除了躯体疾病外,尚有很多心理、社会因素,需要生物-心理-社会模式的临床思维.④全科医师负责社区居民健康时期的预防宣教,疾病早期、中期乃至末期患者的长期治疗管理,需要医疗、预防和公共卫生相结合的临床思维.⑤全科医师需要具有辨识急症-重症-难症的临床思维能力.目前全科医师临床思维训练面临的问题
目前,我国医科大学附属医院、医院承担住院医师规范化培养工作,本科生毕业后在这些医院接受3年的住院医师规范化培养,全科住院医师没有规范统一的教学内容和模式,往往接受与专科住院医师相同的规范化培训,主要由医疗水平较高的专科主治、主任医师来承担全科医师的教学培训工作[3].而多年来我国医学教育强调以疾病为中心的专科、专病培养,使得住院医师形成以专科医疗为主体、以疾病为中心的思维方式,加之专科培训老师对全科医师的工作性质不熟悉,对全科医学生的带教较为陌生,在教学中缺乏全科医学的临床思维模式,仅仅把全科医学教学当成临床各科常见病的简单组合,结果把全科医师培养成专科化的思维方式,而不是全科医学综合观、整体观、医疗与预防相结合、生物-心理-社会模式的临床思维[4].全科住院医师常出现缺乏健康和疾病整体观、躯体疾病与心理因素相脱节、医疗与预防相脱节等思维现象,这显然与全科医学的教育目标背道而驰.
对全科医师临床思维训练的培训方法
全科医师临床思维训练的切入点
我科一直承担急诊医学教研室的工作,发现急诊医师与全科医师相似之处在于：①涉及多学科、多系统和多因素的临床问题,要求医师具有综合性、整体性的临床思维.②患者往往以某种症状就诊,临床资料不完整,医师对疾病的诊断工作有难度,需要清晰的临床诊断思维.③部分患者因心理问题就诊,需要生物-心理-社会模式的临床思维.不同点在于急诊医师专长于急危重症的抢救治疗,掌握气管插管等急救技术、熟悉呼吸机等急救设备,而全科医师面对的是门诊患者.因此,全科医师教学内容应以轻症常见病的临床思维为主,急救技术与设备为辅,并培训全科医师如何辨别患者是否为重症病例,尤其是重症肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脉综合征、急性脑血管意外等急危重症的临床思维能力,这些重症患者如不能紧急转院治疗并协调好转院途中的抢救措施,将严重危及生命.
因此,我们考虑可以借鉴急诊医学的教学经验,针对全科医师的临床思维特点,制定适用于全科医师的临床教学案例,改革全科医学教学模式,将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分（mini-CEX）引入全科医师的临床教学中.
全科医师临床思维训练的培训方法
我们改革了传统的教学模式,将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评估（mini-CEX）引入全科医师临床思维培训中.
讨论式教学是教师根据全科医师的专业方向、知识结构对教学内容进行设计,培养学生的独立思考能力,启发学生发言讨论,学生运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合直至得出结论,形成良好的临床思维能力[5].
情景式教学通过多媒体运用、实物演示、角色扮演、实践操作等手段设计教学情景,将认知与情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合起来,充分发挥学生主动性、创造性,改变了单纯接受知识的被动教育模式,有助于将理论知识和临床思维联系起来,提高学生的临床思维能力.
迷你临床演练评估是美国医学继续教育认证委员会推荐的一种评价住院医师核心临床能力的评估工具[6].评价项目包括医疗面谈技能、体格检查技能、专业态度、临床判断、沟通技能,组织能效,整体临床胜任能力.主考医师除了观察和评价住院医师的知识、技能、态度外,考核过程主考医师还能给住院医师实时反馈,以考代教,提高全科医师的临床思维水平.急诊教研室对全科住院医师的教学中,每2周安排1次讨论式教学和情景式教学,每次均事先告知学生教学内容,引导学生查阅资料和参考书籍,寻找答案,启发思考,讨论教学和情景教学时发挥学生主动性,积极发言讨论,师生互动,培养全科医师临床思维能力.每月底进行1次迷你临床演练评估,考核和教学功能兼备,弥补传统临床技能考核的不足,及时反馈存在的问题,提高全科住院医师的临床思维能力.
结语
对全科医师的临床思维培训,应熟悉全科医师工作特点和卫生服务宗旨,针对全科医师的临床思维特点,合理安排培训内容,优化课程结构,改革全科医学教学模式,将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分引入全科医师临床教学中,探索出一套适用于全科医师临床思维训练的培训方法.