临床心理学生精神科见习培训效果的调查

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【摘 要】目的：探索临床心理学研究生接受精神科实践学习的效果,并为以后培训的改进和推广提供启发.方法：为客观评估精神科实习效果,选取2009—2012年间在安定医院接受精神科实习培训的研究生共37人,另外选取安定医院2008年和2010年的第1年住院医师共40人.比较临床心理学研究生在培训后参加精神科症状学基础知识闭卷考试的得分与第1年住院医师在该考试上的得分差异情况；同时从曾受训的学生中选取36名发放自编精神科实习情况调查表,来考察受训学生对培训的主观看法和感受.结果：临床心理学研究生在精神病学理论考试中的得分高于第1年住院医师[（81±5）vs.（77±9）,P<0.05].自编问卷结果显示,学生主观报告在“症状学相关知识”“了解精神疾病的症状特点”以及“精神疾病的临床表现和特征”上收获最大.结论：精神科实习培训有助于提高临床心理学研究生对精神科疾病的认识和理解,增强其与患者直接接触的经验,提高临床心理实践的胜任力,因此临床心理学系研究生到精神科或精神病医院进行实习是十分必要的.

【关 键 词】精神科实习；症状学；临床心理学培训；调查

中图分类号：R192.3,R749.041文献标识码：A文章编号：1000-6729（2013）005-0350-07

随着社会的发展,心理咨询和心理治疗得到了越来越多的重视,相应的,对临床心理学专业人员的培训也逐渐进入系统化的阶段.在实际工作中,临床心理学家常常会遇到来访者表现出精神病症状,需进行转介的情况,如何对来访者进行观察以评估是否需要精神科医生的介入是非常重要的.若没有及时建议来访者接受精神科治疗,延误了病情,会造成不可挽回的后果.因此,临床心理学家不仅需要掌握心理咨询和治疗的理论和技术还要掌握基本的精神科常识,以及积累与各类精神障碍病人接触的经验.

欧美各国在对临床心理学专业人员的培训上,均强调理论和实践的结合,学生不仅需要完成相应科目的学习,还要在医院、咨询中心等机构积累一定时长的临床实习经验.如美国心理学会（Ameri—canPsychologicalAssociation,APA）则规定,学生必须在督导下积累1500h以上的临床经验方可取得职业资格.学生通常是在大学的临床心理培训门诊,大学的心理咨询中心,APA指定的精神病医院,综合医院的心理科、精神科等机构完成这一要求的实践.澳大利亚心理学会临床心理学分会在对研究生的项目认证中,要求必须在课程作业期间对学生进行实习培训.硕士生要求1000h的实习,而博士生要求1500h.德国对于心理学的心理治疗师的培训分为理论部分、实践培训部分、临床实践部分、自我体验部分、其他理论学习及论文报告共5个部分.其中临床实践部分明确规定应包括精神病院工作600h,占总培训时长的14.3%.

目前我国还没有明确的关于临床心理学专业人员接受精神科实习的培训规定.然而,我国精神科疾病的患病人数又是一个不能忽略的数量.一项针对我国四省63004人的抽样调查显示,1个月内任一精神障碍的患病率为17.5%（95%的置信区间为16.6—18.5）,心境障碍的患病率为6.1%（5.7～6.6）,焦虑障碍为5.6%（5.0～6.3）.如果临床心理专业人员对临床实践学习,尤其是对精神科疾病的实践经验缺乏,可能会导致在实践中存在不能及时甄别精神病症状或未能及时转介而延误治疗的情况.

在国外,心理咨询师、心理治疗师、社会工作者与精神科医生一样,是一个国家心理健康领域的主力军.例如在德国,从事心理治疗工作的心理学背景的心理治疗师占3/4之多,他们与精神科医生共同从事对各类精神障碍、心身疾病病人的治疗工作.而我国经过良好培训的临床与咨询心理学专业人员严重不足,迫切需要加强对临床与咨询心理学人才的培养.

从发达国家的专业人员培养情况看,我国相关专业人员的培训重点应放在对临床与咨询心理学研究生的培养上.中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员注册系统的注册标准（2007）规定,临床与咨询心理学专业硕士培养方案中应该包括心理针对临床或咨询心理学领域的实习（见注册标准2.08）等.对于硕士和博士研究生的实习及接受督导的情况提出了具体规定.此外,中国心理学会临床与咨询心理学对注册实习机构（见注册标准4）也提出了具体的要求.

陈红等对22所高校本科生、研究生临床与咨询心理学培养课程及计划进行了研究,发现我国高校在此方面与国际发达国家对临床与咨询心理学研究生的培养存在明显差距.研究发现仅有21.4%的学校既包括心理咨询和治疗的实习,也包括精神病学的实习；在实习时间方面的要求也很不一致,时间比较短或没有具体的时间要求等现象突出.在陈红等研究的学校中,许多是211重点大学,而全国众多的非重点大学的临床与咨询心理学研究生的培养计划和方案,可能情况更为参差不齐.

北京大学心理学系临床心理学教研室参考国际发达国家的重要大学的情况,自2003年就开始制定对临床心理学专业硕士、博士的培养方案,至2009年共进行了4次修订.事实上,从1990年始,进入临床心理学专业的硕士研究生都必须经历在北京大学或其他高校、中学等心理咨询或治疗中心的心理咨询、心理治疗的实习过程,并由北京大学心理学系临床心理学教研室的教师提供个体或集体督导.鉴于临床心理学专业的研究生尚缺乏精神病学的临床经验,这一手册规定临床心理学专业的研究生需具备至少240～320h的精神科临床实践和学习经验.自2002年起,北京大学心理学系临床心理学系教研室每年利用假期安排临床心理学低年级研究生赴精神科实习,此后逐渐固定到北京市安定医院进行为期6—8周的精神科临床实践和学习.

由于目前国内尚没有针对临床心理学研究生进行精神科临床实习的相关研究,本文希望通过对近四年北京大学临床心理学系研究生进行赴精神科临床实习的情况进行总结,以探讨临床心理学研究生接受精神科实践学习的效果和影响,并为以后培训的改进提供依据,为国内相关培训提供参考.1对象与方法

1.1对象

选取进入精神科实习的心理学系临床心理学专业方向的研究生,均学习过普通心理学、发展心理学、人格心理学、变态心理学、心理咨询与心理治疗引论、心理测量等与临床心理学相关的课程.

样本1：为客观评估精神科实习效果,本研究选取2009～2012年间接受安定医院精神科实习培训的研究生共37人作为研究对象,接受培训时的年龄21—28岁,平均年龄（23±1）岁,其中男生5人,女生32人.29人本科所学专业为心理学,2人为临床医学,另有6人所学专业分别为护理、新闻传播、社会工作、动物科学、公共事业管理和植物保护.除1人本科毕业后因考研耽搁1年外,其余均本科毕业后直接升入研究生阶段.在完成6～8周的临床实习后,所有受训者均参加精神病学理论知识考试.考试题目由安定医院精神科第1年住院医师考试题库抽取,考试形式为闭卷考试.

同时选取2008年和2010年安定医院第1年住院医师共40人为对照组,均为临床医学本科毕业生,年龄24—28岁,平均年龄（26±1）岁,其中男生10人,女生30人.收集其在完成1年的临床实习后参加该考试的成绩作为对照组成绩.

样本203：为考察受训研究生对精神科实习培训的主观看法和感受,在2005—2012年间接受过安定医院精神科实习培训的人员中,选取36名受训者发放自编调查问卷,其中男生8人,女生28人,28人本科所学专业为心理学,2人为临床医学,另有6人所学专业分别为护理、新闻传播、社会工作、动物科学、公共事业管理和植物保护.受训者填写问卷时的年龄21—29岁,平均年龄（24±2）岁,参加培训时的年龄21—28岁,平均年龄（23±1）岁,至今从事心理咨询与治疗的年限0—7年,平均工作年限为（1±2）年.

1.2实习培训内容

临床心理学研究生进行精神科实习的主要培训内容包括理论学习和临床实践两个部分,具体方案由本文第一作者根据北京安定医院临床精神病学的教学大纲结合北京大学心理学系临床心理学研究生的实习要求而总结制定.

理论培训部分主要涉及精神科症状学诊断、常见精神科疾病的介绍等；临床实践部分包括实习研究生在医生的指导下与病人直接接触,积累对精神疾病的感性认识、加深对症状学的了解等.研究生要先在具备精神科背景和心理治疗经验的老师的指导下进行理论学习,随后被分入不同的病区,在医生的指导下进行临床访谈和学习,参与查房和案例讨论.理论培训部分的培训内容及要求见表1.

1.3工具

1.3.1精神病学考试题目

考试题目共包含100道选择题,所有题目均抽取自安定医院第1年住院医师期末考试题库,内容包括症状学、精神疾病的分类、表现、特点以及常见精神科药物的疗效和使用等.每题计1分,满分100分.

1.3.2自编精神科实习情况调查表

共包含19个条目,其中2个为开放性条目.条目1～13均为实习培训的大纲中所涉及的内容,包括精神病学理论知识、诊断标准和方法、对精神病人的访谈；条目14～17为心理评估、测量与心理治疗的应用等.调查问卷的条目的编制主要考虑临床心理学研究生在精神病医院实习涉及3大部分内容：精神病学基础知识,精神疾病的鉴别、诊断与精神科治疗,精神疾病的心理评估、测量与心理治疗.受训者根据自己对实习的看法和感受,对每条目进行1（完全没有收获或对心理咨询与治疗的工作完全没有帮助）～7（收获非常大或对心理咨询与治疗的工作帮助非常大）点计分.条目18和条目19为开放性条目,要求受训者补充其他收获和提出改进建议.

1.4统计方法

本研究为单因素组间设计,描述性统计指标包括平均值和标准差计算,采用独立样本￡检验比较两组被试在精神科症状学基础知识考试上的得分差别.采用软件SPSS13.0完成.

2结果

2.1精神病学理论考试成绩

精神病学理论考试临床心理学研究生（样本1）所得分数的范围为65～90分,平均得分（81±5）,40名第1年住院医师得分范围为62—96分,平均得分（77±9）,两组差异有统计学意义（t75等于2.38,P<0.05）.

2.2自编精神科实习情况调查表得分情况

对样本2在自编精神科实习情况调查表各条目得分情况进行统计,结果,得分最高的3个条目是：“症状学相关知识”“精神疾病的精神科治疗原则”以及“精神疾病的临床表现和特征”.得分最低的3个条目是“心理测量工具在精神科病人中的应用”“精神药物治疗后病程发展特点”以及“精神疾病的心理治疗方法”（表2）.’

对样本2在开放性条目上所填写内容进行整理,其中关于“其他收获”部分报告人次在3次以上的内容有“与病人直接接触,改变对精神科病人的偏见”以及“参与专家查房、案例讨论”.而关于“改进建议”部分,报告人次在3次以上的内容有“希望增加实习时间,接触更多科室”和“希望得到更多专家、医生的指导并参与案例讨论”等（表2）.

3讨论

3.1培训的现况和改进

本研究结果显示,临床心理学研究生参加精神病学理论考试的成绩略高于对照组,两组的差异有统计学意义.这提示在接受了为期6—8周的精神科理论知识培训之后,临床心理学的研究生能够基本掌握精神病学基础知识,包括症状学、各主要精神障碍的症状和诊断标准等.而从主观问卷的调查结果来看,学生感到“收获最大”或“对心理咨询与治疗的工作帮助最大R

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以下分别从培训的日程安排、培训方式和教师选择3个方面详细讨论培训的现况和未来应考虑的改进.首先,从培训的日程和内容设置来看,目前为期6～8周的培训基本能够实现培训目标.培训内容包括理论学习和临床实践两部分.从精神病学理论考试的结果来看,理论学习部分取得了较好的教学效果.另外,主观问卷的结果显示研究生在精神病学理论知识、诊断标准和方法两个方面均感到收获很大.不过,主观问卷的结果也提示培训的安排仍有需要改进的地方,学生报告对于“访谈与心理治疗的应用”这一内容感到收获较小.一项对大学、精神科（精神病医院）以及综合医院的心理门诊负责人的研究发现,各机构负责人认为从事心理治疗的人员“具有扎实的心理咨询与治疗的理论知识”以及“解决问题的能力”这样的职业能力非常重要.因此,在今后的培训中可以考虑加入精神科中的心理治疗应用这一方面的相关内容,具体应包括对精神科病人进行心理评估、心理测量、精神疾病的心理治疗原则和心理治疗方法等.

另外,在开放性条目上,许多学生报告希望能够增加实习时间,接触更多的科室和病人.故在今后的培训安排中,也可以考虑在条件允许的情况下,适当延长实习时间.中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统的注册标准并未明确规定具体的实习时间的要求,是考虑到目前的国情.国外发达国家临床心理学学生的实习时间通常为1年,根据我国的情况,可考虑将精神科实习时间定为1～3个月；进行心理治疗或心理咨询的临床实习时间可以在3—6个月或更长时间.

其次,从培训的方式上来看,目前的培训采取理论与见习相结合的培训方式,而受训学生在精神科症状学测验中得到良好成绩和主观问卷的作答情况可以基本反映这一培训方式的适用性.通过理论的讲授可使学生形成精神疾病症状学的基本概念和思考问题的基本框架,而通过在病房中与患者的直接接触,则可以增加学生对精神疾病的感性认识.

最后,从教师的选择上来看,目前的培训选择既有精神科背景又有丰富的心理治疗经验的老师来带教,本文作者认为这一点对于保障培训效果是非常重要的.在实际与患者的接触中,同时拥有精神科背景和心理治疗经验的老师也能够更好地解答同学们的困惑,分享针对精神科疾病的心理治疗经验,指导学生将心理学知识与精神科的诊断评估结合在一起,综合的理解问题.这也是中国心理学会临床与咨询心理学注册系统为什么规定注册实习机构中必须拥有已经注册的临床与咨询心理学专业督导师和心理师的原因.因此,在实习机构带教老师的选择上,应选择同时具有精神科背景和心理治疗经验的老师以保障培训的效果.

3.2培训的意义

目前心理治疗与咨询专业人员的数量与我国庞大的人口数量相比,所占比例太少.而且这些心理治疗与咨询从业人员受训背景也存在较大差异,存在只学习过临床心理学相关知识而缺乏其他必要实践培训就直接从事临床或服务工作,或直接将所从事的精神健康或心理健康工作冠以临床心理的名义从事临床治疗的情况.如果按照西方发达国家的比例来推算,我国需要约86万心理治疗与咨询专业人员.而这个理想状态目前还难以实现,心理咨询治疗领域专业人员的缺口仍然很大.

我国特有的羞耻感文化往往衍生出病耻感,许多病人及其家人在羞耻的情绪影响下迟迟不肯到精神病专科医院就诊,其中一部分人则有可能转而到心理咨询门诊来寻求帮助.这就需要临床心理学专业工作者具备一定的精神科症状学常识.因此,规范而系统的精神科临床实习就显得尤为重要,有助于提高临床心理学研究生对精神科疾病的认识和理解,增强其与病人直接接触的经验,提高临床实践的胜任力.

4未来研究方向

本研究存在以下一些不足：其一,由于缺少对受训学生在参加培训前的“基线”水平的测量,因此学生在参加培训前所掌握的知识和技巧的程度的不同可能会对研究的结果造成一定的影响.另外,这种笔试成绩主要反映了受试者对基本知识的掌握程度,也不能等同于实际应用的能力.其二,由于实际的培训安排受到时间、地点等的限制,不同年度的受训学生所接受培训的时间长短并不统一,培训时在不同的科室实习的时间也未能做到完全统一.另外研究所采用的样本量偏小,对照组的选取在学科背景等方面未能做到完全匹配等,也会对结果造成一定的影响.今后的相关研究可以在受训前加入基线水平的测量,增加实际运用能力如病例评估等方面的测试,以更客观地考察培训的效果.另外,在条件允许的情况下,应尽量将受训内容和时间标准化,并收集更多学生参与培训的效果情况,以降低受训时长、学生个人因素等对研究结果的影响.

目前,我国的精神卫生法已经颁布,预计未来会有更多的心理学专业人员进入医疗系统从事心理治疗工作,这就更需要重视对于心理咨询与治疗专业人员的精神科基础知识和诊断评估技巧的培训.此外,随着《精神卫生法》的实施,临床心理学将会有更大的发展空间,因此对临床心理学研究生进入精神科实习的相应制度建设和系统培训有待引起进一步的重视.