护理质量持续改进在我院压疮管理中的实施与体会

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【摘 要】目的：将持续质量改进应用于压疮管理,提高护理质量,以降低院内压疮发生率.方法：以PDCA理论为指导,以Norton、Braden评分表为评估依据制定上报子系统；以压疮分期和压疮预防治疗建议（指南）,结合本院实际情况,制定预防、治疗、护理措施及评价标准.结果：2004-2013年,压疮护理质量及压疮管理水平循环上升.结论：持续质量改进可有效改善院内压疮管理,降低压疮发生率.

【关 键 词】压疮管理；持续质量改进；PDCA

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.038

压疮（pressureulcer）的预防和护理是临床基础护理工作的重要组成部分,其发生率、现患率成为评价基础护理质量的重要指标之一.而护理质量作为护理工作的基础和核心,是体现护理人员护理理论知识、技术水平、工作态度和护理效果的总和[1].提高护理质量是护理管理永恒的目标,随着科学的管理理念逐渐向护理管理渗透,质量持续改进（continuousqualityimprovement,CQI）已被护理管理者广泛接受并应用于临床护理管理实践.CQI强调重视过程的持续改进,是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动,不断地寻求改进的机会.目前狭义的CQI是指1999年由美国医疗机构评审联合委员会（TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO）定义的“实现一个新水准运作的程序,而且质量是超前水平的”[2].现对本院2004-2013年压疮管理中的持续质量改进作如下介绍.

1质量持续改进在压疮管理中的实施

1.1背景和趋势压疮是一个全球性的健康问题,其发生是多种因素作用下,皮肤内外环境和自身内条件改变所引起的皮肤损伤.而20世纪后半叶国内护理界认为：院内压疮的发生归咎于护理不当,是护士的耻辱；同时护理质量标准也认定,院内压疮发生率为“0”[3],导致医院压疮普遍上报率为“0”的这样一种不正常的状态.以本院压疮管理为例,2004年前资料显示压疮发生率均为“0”,无高危上报率.随着中国社会老龄化进程,疾病谱的改变及医疗救治能力的不断提升,高龄、合并症、危急重症患者医院收治率不断增加,使得压疮的发生率“欲盖难掩”,而患方维权意识的不断增强,也督促护理人员必须用科学的方法来管理和评价这项基础护理质量.21世纪初全面质量管理（TQM）和持续质量改进（CQI）被广泛用于医疗质量管理中并卓有成效[4],同时也日益受到国内护理管理者们的关注和重视.2004年起本院护理部应用CQI全面建立护理质量管理体系,压疮管理系统实行“专管模式”.

1.2工具选择持续质量改进（CQI）理论框架融合了系统论的根本原因分析,是对工作中潜在的问题进行发现和更正,以增加工作成果的价值,而不过分关注个体的失误[1].质量持续改进的工具有：PDCA/PDSA循环模式、护理风险管理、ISO9000族质量标准,本院选择了CQI的基本模式PDCA循环理论作为护理质量控制运行模式.在压疮管理专业系统建立中,笔者选择了国际上效度、信度较高的Norton、Braden评分表为评估依据,制定上报子系统；选择NPUAP和EPUAP以循证为基础的压疮分期和压疮预防治疗建议（指南）,结合本院实际情况,制定预防、治疗、护理措施及评价标准.

1.3实施方法

1.3.1计划（P）制定并逐步修订完善各级人员压疮管理职责、制度,评估、上报制度及流程,压疮预防护理治疗规范,评估表、上报表、跟踪表、压疮发生率及严重程度科室上报表、压疮发生率及严重程度统计表等.

1.3.2执行（D）有研究显示：护理人员对压疮危险因素的认识和预防观念的建立将直接影响着压疮发生率[5].故培训是对各种制度、措施执行与落实的基础,护理部自2005年1月成立了压疮管理专员,隶属于本院护理质量控制委员会,成员多次参加全国压疮及造瘘口护理培训,掌握一定的理论基础和实践经验；并且定期分批分层次外派学习、专题培训、压疮会诊等多形式对全院护理人员进行压疮护理的业务学习,统一认识,掌握压疮危险因素的评估及预防和护理的新理论、新技术,为执行打下良好基础.

1.3.3检查（C）多形式参与如夜班护士长查房、全院季度质控、科室压疮监管员协同护士长完成科内压疮评估和措施落实、护理部压疮专管员对每一例高危上报患者住院期间进行全程督导（自科室高危上报之日起,于24h内完成床边评估,确认压疮高危因素,并对高危及压疮患者整体病情、局部皮肤、护理措施的跟踪记录）.

1.3.4处理（A）有两部分构成：首先是评估表、上报表、跟踪表等表格的设计,体现出对单个病例的讨论、分析、追踪和改进；另外护理部和各临床科室均建立《压疮质量控制管理资料册》,科室压疮监管员协同护士长完成科室培训及高危和I度压疮患者评估和措施落实,并对相应资料定期进行讨论、分析和改进上传护理部；护理部压疮监管员对全院跟踪资料、上报资料定期讨论、分析和改进,将新问题及改进措施进入下一阶段PDCA循环.

1.4阶段性目标和成效

1.4.12004年底护理部通过外派培训及国内外大量文献资料的检索和信息整合,认为从全面建立健全护理质量管理体系的角度,建立本院压疮管理评估和预防系统事在必行,设计自制《压疮评分量表》、《压疮预防护理跟踪表》,建立压疮上报制度,激励与处罚并举机制,鼓励科室上报,并在护理质量管理委员会下设立压疮专管人员,对全院上报压疮及高危进行住院期间全程跟踪管理.

1.4.22005-2007年底压疮管理初期护理部统一管理标准,不断分批、分层次进行压疮管理新理论、新技术的全员培训.在此基础上重点抓各项制度、评估上报系统的落实,提高高危患者及压疮上报率,促使压疮浮出水面接受管理.为杜绝瞒报、漏报现象,通过激励机制,鼓励科室上报；对瞒报、漏报给予重罚.完善监督机制,在危重患者上报制度的基础之上,要求每日护士长夜查房对全院危重患者逐一访查,解决两方面的问题,以杜绝漏报,督察预防护理措施的实施情况.其内容包括全身皮肤情况、压疮预防和护理措施是否到位,这一举措促进了危重患者全天候的基础护理质量.压疮管理中后期在进一步完善压疮高危预警制度、上报制度及流程的基础上,制定本院院内获得性压疮的评定标准（入院时评估皮肤完整、无淤伤或发红,至出院前出现的压疮,包括瘀伤或发红；院外带入的压疮,住院期间分期、面积加重者）；重点规范护理措施（减压装置、翻身单的使用、统一卧床患者标准翻身法、伤口湿性愈合理念及处理方法等）.护理部压疮专管员全面督导压疮规范化护理落实,通过以上的工作使本院压疮的预防护理形成制度化、程序化、规范化的管理,以下资料充分显示本院压疮管理中上报、措施落实等的成效（图1）.

1.4.32008-2010年底从2005年起本院的压疮管理逐渐克服瞒报、漏报情况,并逐步收集整理得到入院后产生或院外带入的压疮发生基数及临床现存的护理问题,但同时笔者也发现临床实际工作中,难以完全避免压疮的发生,这一观念正逐渐被我国护理界接受,国内的文献中出现了“难免压疮”这一概念[6].基于以上观点,卫生部医院管理评价指南（试行）申报了难免压疮的标准：以强迫体位（重要脏器衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）为基本条件,伴有5项危险因素中的一项或几项：（1）高龄>70岁；（2）白蛋白<30g/L；（3）极度消瘦；（4）高度水肿；（5）大小便失禁[7].通过对压疮高危因素的长时间综合评价和跟踪记录,笔者发现以此标准评定“难免压疮”有些宽松.

护理质量评价是护理管理工作的一项重要内容,科学合理的护理质量评价指标不仅可以有效评价护理质量、还可以鉴别护理工作中存在的问题,从而指导护理工作者针对问题对护理质量进行控制和改进,进而实现护理质量的持续改进.在此基础上2008年申请科研立项,搜集2005年4月-2008年12月本院住院期间压疮资料,通过对压疮高危因素及压疮护理措施进行单因素分析,研究制定出《难免压疮高危因素及护理质量评分表》[8],提出在压疮护理质量管理体系中不仅要重视患者全身和局部的病情评估,皮肤管理也应是压疮护理质量监控的一部分.通过此表能更公平、客观的评价护理人员的工作,对如何认定“难免压疮”、如何评价“护理措施”、如何控制“护理质量”起到推动作用.

依照压疮预防指南全面动态地对住院患者进行预测,并预见性实施预防措施,对压疮发生高危患者给予更多的重视和规范科学的预防护理是防范压疮发生和降低压疮费用的关键[9-10].依据NPUAP-EUAP提供的《压疮治疗指南》及《成人压疮预测和预防实践指南》[11],从体位管理、潮湿管理、营养管理、伤口管理等角度结合我院实际能力修订《压疮预防护理指南》、《压疮护理治疗规范》等.

1.4.42011-2013年以“三甲”评审标准为基础,以《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015）》提出的加强专科护理队伍建设为发展目标,本院护理部积极发展、组建院内虚拟护理专科组,“伤口护理组”也就应运而生,压疮并入伤口管理.

随着伤口护理组成员曾加,建立了“分层次网络式”管理模式,首先将“护理风险管理”意识纳入伤口管理中,整合《入院评估表》,对患者入院期间实行皮肤（压疮、伤口）100%的评估及再评估；同时重点对2008-2010年底的资料,进行总结、分析、评价、处理,再度重新修订评估表及跟踪表及相关制度：提升高危跟踪分值,体现对评估表的质量控制,完善上报表中Ⅱ度及以上压疮讨论内涵,对院内发生Ⅱ度及以上压疮案例必须进行护理查房及时完成分析讨论制定整改措施,逐渐规范压疮统计学评价检测指标,对压疮个例有分析及改进措施；同时有季度、年度及3～5年的阶段性分析、整改.

2质量持续改进在压疮管理中的应用体会

2.1护理质量的持续改进如何进行护理质量的持续改进一直是护理管理者探索与实践的课题,从应用范围来看,护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导,发现问题、分析原因,进而采取相应措施,以期达到护理质量持续改进的目的[12].借助PDCA循环理论这种科学工作程序开展压疮质量管理活动在我院已逐渐显现成效,较好地提高了压疮护理质量.

2.2PDCA循环PDCA循环是CQI的基本模式,包括4个阶段8个步骤：4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）.8个步骤：（1）分析现状找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施,制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[12].结合目前等级医院评审的ABCD评价标准简单介绍如下：计划（P）：设计制定C层面中要求的职责、制度、流程、常规、规范等；执行（D）：对C层面中各项制度、流程、措施等的落实；检查（C）：设计评价方式,完成B层面中要求的职能部门（护理部或各级）对C层面中的落实内容进行督促、检查、总结、反馈；处理（A）：A层面要求护理质量持续改进有成效,一方面通过统计数据显示护理质量成效,另一方面对现存问题找原因、找方法,重新修定计划（P）,进入持续改进循环圈.

通过以上的方法,对现存的护理措施、护理效果不断进行评价,并及ਲ

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