增强法律意识加强病历档案管理

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【摘 要】病案是医务人员客观真实的诊疗记录,是重要的医学信息.它不仅为医疗、教学、科研提供宝贵资料,而且在法律、保险和医疗质量管理等方面发挥着重要作用.尤其是在解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定时更为重要.因此,要增强法律意识加强病历档案管理,用各种法律条例规范自己的职业行为,提高自己遵法的自觉性,减少医患纠纷的发生,保证医疗安全.

【关 键 词】法律；病历档案；管理；依法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.669文章编号：1004-7484（2013）-09-5336-02

随着社会迅速的发展和进步,人们的自我法律保护意识也不断提高加强.病历档案管理是一个复杂的系统工程,病案在建立、书写、生成收集、管理和使用、保管过程中,凝聚了医务人员的智慧和辛勤劳动,是医院的宝贵财富、是属于法律文书.人们对就医的质量和对医疗科技水平提出越来越高的要求,病历档案是医院医疗活动的信息载体,又是医、教、研的宝贵资料.病历档案质量既能反映医院的诊断、治疗及护理等医疗水平,同时也可以反映医院的管理水平.随着质量意识的日益提高,病历档案质量也越来越受到重视.在现阶段经济条件下医院和病人之间,除服务关系外,主要体现出合同关系.需要依法就医从医.患者用法律手段维护自身合法权益,医院用法律保护医院和医务人员的合法权利的案例越来越多.医疗中形成的病案不仅作为医疗信息重要来源之一,在医疗、教学、科研中发挥重要作用.而且,时代赋予其更多的法律效力.种效力在司法中发挥得越加充分.近年来,完善病案信息的规范化和标准化管理显得越来越迫切,这就必须要求病案内容向法制化转变,病案管理由规章制度向法制监督的转变.

1强化病历档案环节管理

病历档案是一种特殊的档案,它具有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性.是记录患者健康状况和疾病发生、发展以及诊疗全过程的医学记录,是按照一定要求集中、保管的各种诊疗材料,是临床、教学科研和医院管理不可缺少的资料,是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据,也是沟通医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段.依据病历档案,医师可对患者迅速正确诊断与治疗,医院可根据申请医保给付、理清法律责任等,因此,应做好新毕业医生、新调进医生、进修生、实习生岗前规范化培训及考核,考核不合格的延长培训时间,严格要求对照《病历书写规范》认真书写病案.切实做好病案质量控制：一级为主管医生自我控制,发现问题及时纠正；二级由科主任或科室质检员担任,应对下级医生书写的病历进行审阅修改并签名,病案资料应在病人出院48h内上交病案室；质控为病案终末控,质检医生应严格把关,逐项检查,有缺陷及时通知医生,限3日内改正,每月将评分结果反馈到具体科室及上报医务科,并与经济利益挂钩.

2依法管理病历档案

2.1医院必须依法管理及使用病历档案病历档案是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据,也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段.依据病历档案,医师可迅速正确诊断与治疗患者,医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等.病案是患者从入院到出院整个医疗过程的写真,病案法制化管理不能等写好了再管,而是应该贯穿于医疗的全过程,实际上发挥着法律监督的作用.它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用.

2.2病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据.如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作.另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据.病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视.病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在.它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用,因此,要加强病历形成过程的依法管理和病历形成后的依法管理作用.

3病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载,因此,病历书写的主体必须是有关法规规定的人员.显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员,不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历.病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求,在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历,但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷,如医师“敷衍了事,未仔细询问病史,凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立,故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等,这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣.卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确.”病历记录的客观、真实准确,表面上是对病历内容的要求,实质上是对医务人员的执业要求.这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”,否则要承担相应的法律责任.病案作为法律的重要证据,已越来越受到人们多方面的重视,使用对象不单是医务工作者,而是扩展到社会各阶层,医疗机构必须依法提供利用,对依法利用病历档案《医疗机构病历管理规定》作出了明确界定：对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员,使用的目的是为了病人的诊治,其对病历的使用属于正常业务的需要,故不需要经过任何审批手续；因科研、教学需要查阅病历人员,使用病历的目的并不是为了病人本人,而是由于科研教学的需要,因此,其使用需经过患者就诊的医疗机构有关部门同意并不得泄漏患者隐私；患者本人或其代理人,只需按规定提供有效明或代理人的有效明以及申请人与患者代理关系的法定证明材料；死亡患者近亲属或其代理人.使用时提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效明及亲属关系的法定证明材料；保险机构.使用时提供保险合同复印件、承办人的有效明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应提供保险合同复印件、死亡证明、承办人员的有效明、死亡患者近亲属或者其代理人有效及同意的法定证明材料；、司法机关因案件进行司法使用.使用时要出具司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效明.符合以上6类主体使用条件时对病案的使用才属于依法使用.

4使用病历注意保护患者的隐私权

隐私的基本涵义就是自然人对个人生活秘密和个人生活自由不受他人干涉的权利,而病历中有关患者的和整个就医过程中病历上记载的资讯完全属于患者的隐私,保持这些资料不被他人获悉就是对病人隐私权的保护,只要病人没有授权医生公开或泄漏这些信息,医务人员对任何第三者的泄漏均是对病人隐私权的侵犯.《中华人民共和国执业医师法》第22条规定,医师在执业活动中要“尊重患者,保护患者隐私.”第37条规定“泄漏患者隐私造成严重后果的,要承担相应的法律责任.”由此可见,用各种法律法规规范医务人员的职业行为与道德规范,提高医务人员遵法的自觉性,这样有利于保护医务人员和医院不受损失.保护和管理好病历档案,是医疗机构的重要工作之一.

病历档案在医学、教学、科研及社会服务等方面发挥很大的作用,病案室工作人员应经常进行普法教育,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生,作为病历档案管理人员必须具有高度的法律意识,良好的道德修养,高度的敬业精神和强烈的职业责任感,时刻以法律和道德为准绳,以病人的利益为标准,才能做好病案管理工作.充分体现病历档案的社会价值与法律价值,将病历档案事业引入有利于社会进步和自身发展的法治轨道.