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【关 键 词】专科表格式护理记录；临床应用
护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察,采取的护理措施和呼吸效果的真实、客观、实时的记录[1].2010年卫生部启动“优质护理服务示范工程”活动,要求把时间还给护士,把护士还给患者,为患者提供满意服务.由此取消不必要的护理文书书写,简化护理文书,采用表格化护理文书[2].我院护理部根据卫生部推行的《表格式护理文书》,结合我院各科特点,具体制定了不同的专科表格式护理记录单,有新入院评估单、基础护理落实记录单、日常生活活动能力评估表、出院指导单、术前患者评估、手术当日患者评估、术后（1,2,3）天患者评估、手术交接单、转科交接单、危重患者评估记录单等,从2010年10月开始,经试用改进,现在已经形成规范的模式.专科表格式护理记录简便、省时省力,体现专科护理的特点,让临床一线护士从繁琐的护理记录单中解放出来,达到了责任护士每天书写时间不大于30分钟的要求,有了更多的时间与患者沟通,开展健康教育,实施基础护理.
1专科表格式护理记录方法
专科表格式护理记录单根据科室的专科护理常规、护理要点、观察内容、护理措施等制定,采用表格、文字描述相结合的形式,以打“√”和填空的方式进行书写,简化实用.
2结果
2.1专科表格式护理记录弥补了传统护理记录繁琐、重复性、不及时性、书写耗费时间多的缺点.
2.2专科表格式护理记录更为方便、快捷,省时省力,使护士特别是低年资护士在短期内掌握专科护理常规及病情观察重点,有效提高了护士的观察、沟通以及理论与临床结合的能力,提高了专科护理质量.
3体会
3.1能有效减少护士书写时间应用传统式护理记录单进行记录时,护士要先巡视病房,掌握患者病情状况及心理状况,回护士站经过整理后用文字形式记录下来.而专科表格式护理记录主要以打“√”和填空的方式进行书写,省略大量的文字描述,做与记均在床边,工作记录轻重有度,减少了语言的组织和整理时间以及文字书写的时间,提高了工作效率.
3.2保证了护理记录的规范化和标准化专科表格式护理记录单在很大程度上保证了护理病历书写的规范化和标准化[3].护理记录反映护士在观察、诊疗、护理病人过程中的行为,是衡量护士工作质量、责任心和技术水平及处理医疗纠纷的重要依据.传统护理记录繁琐,费时,随意性强.常不能及时的将护理活动完整的记录下来而事后补记[4].而且不同层次的护士,其书写的质量存在很大差异.高年资的护士临床经验丰富,观察病情能力相对较强,书写内容相对全面；而低年资的护士由于缺少临床经验,对病情的观察存在知识局限性,容易在书写记录时发生错记、漏记或者措辞不准确的现象.专科表格式护理记录单详细陈列了相应专科应该收集、观察以及宣教的项目,使低年资的护士在书写时可以避免传统护理记录时的不足,杜绝了护理文书方面的法律纠纷.
3.3提高了患者满意度专科表格式记录单做与记均在床边,促使护士留在病房,缩短了书写时间,该做的记录单上已经列出,做什么记什么,挂于病人床头,方便护士记录和自查,并接受病人和家属监督.病人和家属都认为这种记录比在传统的在护士站记录的要真实可信,做与记高度一致,及时、真实、客观、准确、完整,受到普遍欢迎.而且该记录单有效减少了护士的书写时间,使护士有更多的时间直接为患者服务,和患者沟通交流,充分了解患者的需求,为其提供更全面及时的健康宣教,使患者了解并掌握了更多的健康知识.及时准确的术后功能锻炼,减少了术后并发症的发生,使患者的康复时间缩短,增加了身体的舒适度,患者的满意度也在不断提高.