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摘 要目的：探讨在骨外科临床教学中使用以问题为基础的教学法（简称PBL教学法）的可行性.方法：将70名临床专科实习同学随机分为两组,一组实施PBL教学法,一组采用普通的教学方式,对两组进行评价考核.结果：骨外科PBL教学法组综合总成绩明显优于普通组.结论：PBL教学法在临床教学中可明显提高临床教学效果.
关 键 词医学教育临床实习PBL
AbstractObjective：ExplorethefeasibilityofuseProblem-basedlearningmethodinorthopedicsurgeryclinicalteaching.Methods：DividedT70clinicalspecialtiesinternshipstudentsintotwogroupsrandomly,oneimplementedthePBLmethod,anotherwithamonteachingmethods,assesentandevaluationforthetwogroups.Results：ConsolidatedtotalscoreofPBLgroupsignificantlybetterthanthenormalgroup.Conclusion：PBLteachingmethodinclinicalteachingcansignificantlyimprovetheclinicaleffectivenessofteaching.
KeywordsMedicine；Education；ClinicalPractice；PBL
以问题为基础的教学法（简称PBL教学法,是一种在教师的指导下,以学生为主体,以讨论的问题为核心进行研究性学习的教学方法；目前,这种教学方法在国际范围内十分流行,因为该方法与传统教学方法相比有很多优点,能够充分激发学生主动的、创新性的学习,而且能使学生形成终身学习的习惯等[1].通过学校学习,实习医生在进入临床实习前,对临床疾病有一定的认识.在真实病例面前,如何进一步验证书本知识,他们学习热情高,思维活跃.作为带教老师引导他们进入临床是一个挑战,PBL教学法对于实习医生的临床思维引导及临床思维形成有较多的独特优势.因此笔者在针对骨外科的实习生进行教学的过程中尝试采用了PBL教学法,教学效果满意.
资料与方法
于2011年7月-2012年6月在我科实习的70名2007级5年制的学生,每轮7人,分为2组,PBL组长由同学轮流担任.按照入科先后,随机分为PBL试验组和传统教学法对照组,每组35人.两组之间在男女比例及年龄上无显著差异.
方法：首先带教老师和实习学生一一进行自我介绍,老师讲清楚活动的规则,主持人和记录员通过轮流替换的方法推举出.主持人不仅要带动和保障活动的有效进行,而且负责督促各个实习小组同学积极参加,记录员的任务就是记录同学们解决问题的过程.带教老师的任务就是选取骨外科学常见的临床病例或加工后的临床病例呈现给学生,复杂病例可提前准备资料发给实习医师.引导实习医生进行书本知识复习准备：①疾病的病理生理、解剖、药物学等.②应用目前掌握的书本知识解决该问题,如果不能解决,还需要进一步掌握的临床资料及知识是什么.③分配任务：进一步的临床资料收集,临床知识查询及学习.1周后进行第2次讨论,在讨论前完成分配任务,分享各自的进一步取得的资料及知识,使得小组成员的知识能够扩散的每个成员.在二次讨论后如不能解决问题,应再次进行第3次讨论安排.每1次PBL后,每个实习生进行一下自我评价以及对同伴的评价,最后,带教老师针对这一教学过程中实习小组在知识、技能等方面暴露出的不足进行点评并给出补充.
结果
所有的授课内容均结束后,用统一试题对学生进行学习效果测验；另外,采用自行设计的调查问卷,通过让学生填写调查问卷的方式来了解学生对教学的评价；比较两组测验成绩的差异采用t检验,采用卡方检验比较两组问卷调查结果的差异.统计分析结果,见表1.
对两组学生问卷调查的结果进行分析,结果表明参加PBL带教组的实习生之中多数同学主观欢迎和乐于参与PBL法带教,并认可PBL带教法的教学效果,认为这种方法更有益于自学能力,临床实践和团队合作技能的提高.见表2.
讨论
现代教学理论认为：培养学生的创造性思维就是培养学生解决问题的能力,学生解决问题时能发现问题、解决问题,各种思维在参与问题解决活动的过程中会得到逐步培养发展.PBL恰恰能很好的体现这一教育理念[2].在骨外科临床教学中,通过PBL教学法,从表2中我们可以看到,实验组临床实习生提高自主学习能力、团队合作精神、临床实践水平、参与情感态度等方面均有积极的推动作用.从表1中我们可以得到,提高实习学生临床综合素质有比较显著的效果.
临床实习骨外科教学的特点：临床骨外科教学与其他学科相比有一些比较突出的特点.第一,骨外科专业性强,内容多,病种,通常不能在短时间内完全学习透切；第二,涉及全身多个系统,解剖学要求高,对神经解剖、血管解剖、肌肉解剖,内容广泛,实习医生很难掌握；第三,除了骨折外,骨病在理论学习课时安排少.因此,给临床带教工作带来很大的困难.
采用PBL教学法进行医学教学时临床问题的选择：如何选择临床问题是PBL教学法的重点,中上级医师在PBL临床带教时选择的问题有一定要求.首先必须是比较复杂的临床问题,还应该具有综合性,强调涉及多学科,当前使用的问题虽然只是涉及单个患者,但应该是实习医生今后的临床工作中会常常遇到的具有指导性和代表性的问题.例如初步设置的问题是高处坠落伤的伤者容易并发骨折外的哪些损伤,最可能危及生命的情况是什么系统损伤,又如腰椎间盘突出症患者,设置的问题是神经定位体征是什么,如何推断哪个节段椎间盘出问题.收治了双侧上肢麻木的患者,应该提问都存在哪些其他系统外科的疾病进行鉴别诊断.学生在小组内也可以通过自主提问的方式对问题进行深入的探讨.例如可以探讨有关疾病的病理生理过程、病理与临床表现之间的联系、应该进行哪些相关检查以及疾病的诊断标准、治疗和疗效判定指标等.还可以利用现有的临床资料来验证推断,如询问患者病史,对患者做体格检查,并且提出需进行的实验室及影像学检查.证实治疗有效之后,实习小组将这次的学习讨论情况进行总结,初步总结讨论结果和分歧由带教老师给出点评意见,带教老师应重点点评基础概念掌握和临床思维方法.临床思维能力以及其他综合能力在这样的训练下,反复验证得到了提升.PBL教学法的优点：①PBL是一种以学生为中心的教学方法,这种方法对于自主学习的能力提高有较大促进,知识的来源不再是仅仅来源于老师,老师在教学中的作用转变为对学生学习过程的点拨和促进,带动了学生的学习主动性.让学生明白了学习是自己的事,只有主动性、创造性的学习,并且在解决问题的过程中与同伴之间分工协作、查询资料、相互讨论以及自我反思才能获得知识.②有助于合作能力与合作意识的培养,PBL教学过程中通常将学生进行分组,以小组为单位组内各成员之间分工合作,每位成员都应积极主动从不同方面、不同角度来共同完成这一问题,因此在解决问题过程中每位成员不仅要发挥自身的主体性,还要成为一个愿意合作也善于合作的人,充分发挥小,的社会性,而不能像以前那样只顾埋头苦干,不重视与同伴的交流.③有助于培养学生主动分析情况、提出问题、分工协作、全面考虑、查找相关信息并快速解决问题的能力.结合病例学习相关医学知识,能够增强学习兴趣,并且能够更好的理解学到的知识有利于更好的用于实践.
相比之下,以教师为中心的传统医学授课方式,往往忽视学生在学习过程中的主体地位,而是片面强调知识学习,不能使学生的各种能力得到培养[3].调查问卷的结果分析发现,很多同学认为传统教学法不能够培养学生的各种能力,特别是创造性思维能力和表达能力方面.每个学生在PBL教学过程中的体会各不相同,在查找资料一直到系统总结的过程中,学生们会思考自己在这个过程中学到了什么,如何将此次学到的成功经验运用到别的问题中,需要完善的方面有哪些,遇到类似的问题应该如何处理.通过这种反思学生收获的不再是单一的一门学科的系统知识,而是达到了更高的一种思维层次,提高了解决实际问题的技能,人与人之间的交流能力和团队合作能力也得到了培养,并且掌握了获取和评价信息的能力,逐渐形成学习的迁移能力.学生是PBL教学法实施的最大的受益者,与对照组相比较,实验组的测验成绩好,问卷调查结果显示,学生对该教学模式的满意度达到了80%以上.因此,我们认为PBL教学法值得在医学临床教育中推广.