胸外伤肋骨骨折病人呼吸道护理

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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)11-84-02

我院自2009年1月1日至2010年1月1日共收治了102例胸外伤肋骨骨折病人.通过加强呼吸道管理,使病人有效的排痰,减少了并发症,促进康复,缩短了住院天数.现报告如下.

1临床资料

102例胸外伤病人中,男病人占73例.女病人占29例.年龄18～83岁.单纯肋骨骨折15例,肋骨骨折合并血气胸、肺挫伤47例,其中合并脾脏损伤5例,肋骨骨折合并肝、脾、肾挫伤的8例,肋骨骨折合并血气胸、肝、肾、脑外伤的一例.胸腔闭式引流82例.在重症监护病房平均住院日数4日,住院总天数平均22日.只有一人放弃治疗.其余均治或好转出院.

2呼吸道管理

2.1遵医嘱为病人吸氧,必要时使用呼吸机治疗肺不张.

2.2做好气道排痰

2.2.1物理排痰

2.2.1.1扣背拍背时手固定成背隆掌空的杯状,有节奏地反复扣击痰潴留肺段的相应胸壁,由外向内,由下向上,使痰液松动.肺部扣击不可在肋骨骨折处及肋骨以下,以免导致软组织损伤.

2.2.1.2加压胸壁法当病人咳嗽时,或在呼气期,护士用双手加压胸壁,以加强咳嗽的效果.多发性肋骨骨折病人也可加压腹部法,加压力度应以病人耐受为宜,过度可加重病人的疼痛,甚至骨折的加重.

2.2.1.3有效咳嗽具体方法:病人取坐位或半坐位,指导病人在第二次深吸气末摒住呼吸数秒种,然后用力咳嗽,克服喉头发声的“假咳”是做有效咳嗽的关键.

2.2.1.4刺激性咳嗽多用于危重病人,因呼吸肌功能减退,膈肌活动差,加之伤口疼痛,术后易产生咳嗽无力,常采用环甲膜穿刺注入1～2ml药液刺激气管,使其产生有力咳嗽,排出痰液.

2.2.2人工气道吸痰

2.2.2.1选择适当大小的吸痰管:吸痰管宜选用粗细适宜、多侧孔的透明硅胶管道,以减少对气道黏膜的损伤及有更多的空气进入气道.一方面防止负压过大引起肺不张,另一方面减少缺氧的程度.

2.2.2.2吸痰管插入深度适宜提倡表浅吸痰法.深度吸引可引起组织损伤及炎症.

2.2.2.3避免过多的反复吸痰吸痰时负压适宜,一般在10.64～15.86kpa之间,在插入吸痰管的过程中应关闭负压.避免过多的反复吸痰,以免刺激呼吸道粘膜,使分泌物增多.

2.2.2.4严格无菌操作:一次性吸痰管需每日更换,防止医源性肺部感染.

2.2.3纤维支气管镜气管内吸痰

2.2.3.1备好急救用品及药物如气管切开包、简易呼吸器、利多卡因、肾上腺素、可拉明等.若有出血应配好止血药,采用1:10000的肾上腺素冰生理盐水局部灌注.

2.2.3.2协助病人取平卧位,头稍后仰,上背部用枕头垫高到15～25度,以利于支气管镜的顺利插入.

2.2.3.3密切观察病人的神志及生命体征如面色苍白、呼吸急促、脉搏增快、血压下降等,应及时提醒医生暂停治疗,并予以相应处理.

2.2.3.4心理护理根据年龄承受能力向患者解释治疗中会有憋喘感,消除术中紧张心理.术中也及时与之交流,分散其注意力,使其放松情绪,避免体位改变而引起误伤

2.2.4雾化吸入配合排痰超声雾化吸入疗法(简称吸入)是稀释痰液、消除炎症、解除支气管痉挛、改善通气的重要手段.

2.2.4.1卧位的选择我们对症状较轻、能配合治疗者采用半坐卧位,而惧怕疼痛,咳嗽无力者则床头抬高30°,吸入后及时叩击背部,吸出痰液.将床头抬高,使膈肌下移,增大气体交换量,腹部肌肉松弛,缓解深呼吸时引起的切口疼痛,提高呼吸深度,利于雾滴在终末细支气管沉降.

2.2.4.2雾化量的调节我科收治的胸外伤病人,大多伤处疼痛,呼吸较浅,呼吸道应急能力差,因此我们采用渐进调节雾化量的吸入方法,即从小雾量、低湿度开始(均调节至2挡),吸入1min待气道适应后,再逐渐增加雾化量,调节至3挡直至吸完所需治疗药液,一般每次吸入不超过10min.为使痰液维持在糊状便于排出,每日3～4次,以减轻排痰时的疲乏症状.特别多发肋骨骨折病人,咳嗽时胸部疼痛较重而不愿配合,我们给予雾化吸入,待痰液稀释后再刺激使其咳嗽,有效的咳嗽能使分泌物转移到主支气管并排出体外,达到了促进肺复张及预防肺感染的目的.

2.2.4.3吸氧的配合雾化吸入时保持原吸氧浓度持续吸入2～3min,可使血氧饱和度下降2%～3%,而吸入时相应提高吸氧量2～3L/min,可延长血氧饱和度下降时间及减小下降幅度,减轻不适症状的出现,我们将血氧饱和度维持在90%以上,当血氧饱和度下降至90%以下即停止吸入,有效地防止了低氧血症的发生.

2.2.4.4吸入方法的选择我们对呼吸较规律、疲乏症状有所改善的32例患者采用吸入时不改变呼吸节律、深浅度,将雾量调节至2挡,吸入时间不超过10min,并用氧气面罩连结螺纹管的方法吸入.氧气面罩有两个侧孔,既防止雾气丢失又使呼出气体排出,减轻了患者喘息、疲乏症状及对吸入治疗的恐惧心理.患者吸入时嘱其深吸气,慢呼气,口含管距口腔8～10cm,同时双手按压受伤部位,可减轻深呼吸、咳嗽导致的伤处疼痛的恐惧.

2.2.4.5雾化间隔时间的掌握我们体会吸入治疗掌握适时、适度尤其重要.适时即在遵照医嘱基础上根据痰液性状掌握吸入间隔时间,使痰液保持糊状,适度即在每次治疗时掌握吸入时间的相对性,主要以观察患者有何不适,避免出现气促、呼吸困难等症状为适度,当监测到血氧饱和度下降至正常水平时应停止治疗.

3指导患者进行肺功能训练

3.1胸式呼吸训练患者由鼻部慢慢吸气,使胸廓扩张,然后从嘴部慢慢吐出.

3.2腹式呼吸患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位,两膝轻轻弯曲,使腹肌松弛,一手放在胸骨柄部,以控制胸部起伏,另一手放在脐部,以感觉腹部隆起程度,同时在呼吸时,当凸隆的腹部下陷1/3时稍用力向上向内推压,帮助腹肌收缩.腹式呼吸是深吸气时腹部徐徐凸隆后,憋气约2S,然后缩唇慢呼气,腹部凹陷.呼气时间是吸气时间的2倍.

3.3呵欠动作(打哈欠)每5～10min呵欠1次,持续吸气约5s后慢呼气.

3.4咳嗽运动患者可采用坐姿或半卧位,将手掌轻按胸部,当咳嗽时以手支撑伤口令患者做一次深呼吸,然后用嘴呼气,当自肺部深部咳嗽时,做一次短呼吸,连续3次短呼吸后,咳一声.

3.5简单吹气球方法患者深呼吸然后尽量把气球吹大,每4小时1次.

3.6吸气训练器使用吸气训练即是鼓励患者进行主动运动的深而慢的最大吸气运动的一种装置,通过观察小球升起的刻度来判断吸气量的多少.方法:做1次正常的深呼吸后,把吸气嘴紧含嘴里把球吸起,然后取出吸气嘴,缩唇慢呼气,共5次

4讨论

胸外伤患者由于受伤部位疼痛、肺膨胀不全、肺挫伤、或痰液阻塞等原因,会使该类患者出现呼吸困难,咯痰不爽,以至于发生肺炎或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而危及患者生命,影响康复进程.呼吸道管理是胸外伤最受关注的护理问题,而气道排痰是气道管理中最基本的护理干预措施.护士应运用预见性护理程序,采取先预防后治疗的原则,及时评估病人缺氧程度、痰液阻塞情况,有无肺部感染的危险,定时翻身拍背,针对个体采取有效的排痰方法,配合雾化吸入及抗生素的应用,有效地预防并发症的发生,以提高治疗效果,促进早日康复.